Fraude y abuso de Delta Dental

El fraude no solo aumenta el costo de la cobertura dental para sus pacientes, sino que también puede afectar directamente a su consultorio. Entender el fraude puede ayudarlo a mantener su consultorio seguro.

• El fraude en el cuidado de la salud es un delito federal que conlleva prisión de hasta 10 años además de multas significativas. [Código de Estados Unidos, Título 18, Artículo 1347]
• El fraude por correo incluye programas de cuidado de la salud que utilizan el correo de EE. UU. (como envío de reclamaciones o recepción de cheques). El fraude de correos puede ocurrir junto con otros cargos por fraude en el cuidado de la salud
• El IRS funciona con otras agencias federales que investigan los fraudes a los planes de salud para establecer si se deben añadir delitos de impuestos a la violación de las leyes federales.
• Los proveedores deshonestos arriesgan la salud de sus pacientes al realizar procedimientos dentales innecesarios o inseguros simplemente por motivos financieros.
• Los beneficios del paciente pueden verse comprometidos como resultado del fraude, lo que deja a los pacientes sin beneficios cuando surge una necesidad real de servicios dentales.

Las siguientes son algunas señales de fraude que pueden ocurrir en el ámbito del consultorio dental:

• No cobrar rutinariamente el pago completo del cliente o compartir el costo sin notificar a la aseguradora.
• Ocultar otra cobertura disponible.
• Informar erróneamente acerca de las fechas para evitar los máximos del año calendario o las limitaciones de tiempo.
• Enviar reclamaciones para servicios cubiertos cuando se proporcionan servicios no cubiertos.
• Proporcionar servicios innecesarios.
• Pacientes que utilizan la identificación de otra persona para obtener beneficios.
• Limitar la disponibilidad de las citas cuando la compensación se basa en capitación (por ejemplo en los programas dentales del tipo HMO).

Aprender acerca de fraude es un buen comienzo. También puede:

• Asegúrese de hacer esfuerzos razonables para recolectar coseguros/copagos de pacientes. Dichos esfuerzos razonables incluyen:
  • Planes de pago: acordar con los pacientes para que realicen pagos mensuales, por ejemplo, u ofrecer la opción de pago con tarjeta de crédito.
  • Estados de facturación: enviar mensualmente por correo recordatorios del saldo y la cantidad mínima a pagar.
  • Cobros: enviar los saldos grandes y morosos a una agencia de cobros profesional.
  • Suspender la atención a un paciente que no realice esfuerzos razonables para pagar su parte.
• Analice la cobertura y los honorarios con los pacientes antes de realizar el tratamiento, especialmente cuando se trate de servicios opcionales o que no estén cubiertos, para que entiendan completamente sus obligaciones financieras.
• Escriba una política de fraude, incluyendo lo que usted considera como tal. Haga que todas las personas de la oficina lean y firmen dicho documento.
• Separe tareas relacionadas con los pagos. Por ejemplo, asigne a una persona la aceptación de los pagos y a otra los ajustes en los registros de pacientes.
• Revise los informes de cobros y producción mensualmente. Concilie los cobros para asegurarse de que los registros de su banco y los de su oficina coincidan.
• Verifique los porcentajes en los registros de pérdidas y ganancias mensuales, así como cualquier cambio. Por ejemplo, si los materiales dentales costaron aproximadamente el 8 por ciento de sus ingresos el último año y está gastando el 10 por ciento este año, es importante que investigue el aumento de los gastos.
• Use su sistema de administración de consultorio. Puede contener informes incorporados o características que puedan ayudarlo a proteger su consultorio contra el fraude. Pregunte a su proveedor acerca de qué está disponible.

Si sospecha que se ha producido un fraude, contáctenos. Su identidad podrá ser mantenida de forma anónima.

• Llame a nuestra línea directa gratuita: 800-526-1852
• Complete el formulario de informes de fraude

Sus pacientes también pueden estar en riesgo de robo de identidad médica, lo que puede hacer que sus beneficios se agoten y se queden sin beneficios cuando los necesiten. 

Aquí le explicamos cómo prevenir el robo de identidad en su consultorio:

• Solicite alguna forma de identificación con fotografía, por ejemplo la licencia de conducir, toda vez que un nuevo paciente completa los formularios que se solicitan a pacientes nuevos.
• Compare esta identificación con cualquier documento de inscripción o tarjeta de identificación de beneficios dentales que el paciente nuevo podría presentar.
• Conserve una copia de la identificación con fotografía en la carpeta del paciente.
• Consulte en línea el estado de elegibilidad del paciente. La página de elegibilidad muestra los nombres y las fechas de nacimiento del miembro y sus familiares, así como la relación de los familiares con el miembro. Esta información puede ser útil para compararla con otra información que presente el paciente nuevo.

Usamos varios procesos para ayudarnos a descubrir comportamientos fraudulentos y prevenir fraudes para aumentar el costo de nuestros planes, incluidos:

• Revisión de registros de tratamiento y financieros para ayudar a asegurarnos de que los dentistas contratados acatan los términos de su acuerdo contractual, incluyendo el cobro adecuado a los pacientes y a Delta Dental y el informe correcto de las reclamaciones.
• Realización de exámenes clínicos al paciente llevados a cabo por asesores dentistas independientes, quienes emiten opiniones objetivas no solo respecto de si los servicios cumplen con las normas profesionales aceptadas, sino además sobre si servicios dentales han sido brindados como se presentaron para el pago.
• Educación de nuestros clientes, miembros, dentistas y empleados acerca de la detección de fraude y la prevención en boletines impresos y en línea y en nuestro sitio web.
• En algunos casos, mediante la búsqueda de la indemnización de fondos en instancias de sospecha de fraude.
• Finalización de los acuerdos de participación de Delta Dental con dentistas que han cometido fraude.
• Informe de casos potenciales a las fuerzas del orden estatales y federales y cooperación con investigaciones de fraude, incluidas aquellas conducidas por juntas de odontología estatales, inspectores postales y el FBI.