Preguntas frecuentes de administradores de beneficios

Delta Dental PPO™ es uno de nuestros cinco programas nacionales contratados que se basan en la red. Los dentistas participantes aceptan los cargos programados como pago total.

Al igual que con todas las redes de Delta Dental, los dentistas aceptan las políticas de procesamiento y tienen prohibido facturar y cobrar cargos que superen la tarifa acordada. Este plan permite a los pacientes inscritos visitar a cualquier dentista, pero ofrece ahorros adicionales cuando un paciente visita a un dentista de la red de Delta Dental PPO.

El plan cubre un porcentaje del cargo contratado, o coseguro, por los servicios cubiertos, y los miembros pagan el resto. El porcentaje varía con cada categoría de servicio (como servicios de diagnóstico y preventivos, básicos y mayores, etc.). Los miembros deben alcanzar el deducible del plan para determinados servicios cubiertos antes de que el plan comience a pagar los beneficios. Los miembros también son responsables del costo de los servicios no cubiertos y de cualquier monto que supere el máximo del plan.

El plan proporciona acceso a dos redes:
 

• Red de Delta Dental PPO: costos de bolsillo más bajos
• Red de Delta Dental Premier®: acceso a una de las redes de dentistas más grandes del país (los gastos directos del miembro pueden ser más altos)

Los dentistas de ambas redes cumplen con nuestros estrictos estándares de calidad y aceptan cobrar a los miembros de la red PPO las tarifas negociadas más bajas (cargos contratados). Además, cuando los miembros consultan a un dentista de la red, no necesitan presentar formularios de reclamación ni esperar el reembolso.

Para los servicios cubiertos prestados por un dentista de la PPO o de la Premier, los miembros pagan su coseguro directamente al dentista en el momento del tratamiento (es posible que primero deban alcanzar un deducible). No tienen que presentar un formulario de reclamación.

Si los miembros consultan a un dentista que no es de la red Delta Dental, es posible que sean responsables de pagar el monto total por adelantado. Deberán presentar un formulario de reclamación para que Delta Dental pueda reembolsarles la parte de la factura del plan.

No necesitan una tarjeta de identificación del plan dental para recibir atención; basta con que proporcionen la información que el consultorio dental solicita para verificar la cobertura. Los miembros que deseen una tarjeta de identificación pueden ingresar en su cuenta en línea y seleccionar Get ID card (Obtenga su tarjeta de identificación) para imprimirla. Si desean agregar la tarjeta de identificación a la cartera digital, pueden descargar la aplicación móvil de Delta Dental.

No. Los miembros pueden consultar cualquier dentista con la licencia correspondiente que elijan, sin una autorización previa ni derivación. Si se planifica un tratamiento costoso, es recomendable que el dentista solicite un presupuesto previo al tratamiento a Delta Dental con antelación para ayudar al miembro a comprender qué costos puede esperar. Estas estimaciones no son una garantía de pago.

Si está fuera del país y tiene una emergencia dental, busque un profesional que lo atienda inmediatamente. Puede acudir a cualquier dentista con la licencia correspondiente para recibir servicios dentales de emergencia.

Deberá pagarle al dentista por los servicios que recibió en su cita. Pídale al dentista un recibo detallado o una factura por los servicios prestados. Debe contener lo siguiente:
 

• La cantidad abonada en la divisa original (se convertirá la divisa a dólares estadounidenses cuando se procese la reclamación)
• Una lista de todos los servicios y procedimientos proporcionados, incluidos los dientes tratados
• Nombre y dirección del dentista
• Fecha del servicio

Si es posible, haga traducir el recibo o la factura al inglés para facilitar el procesamiento de la reclamación de manera oportuna. En cuanto regrese a EE. UU., envíe su reclamación.

Los miembros pueden buscar más información y presentar una apelación utilizando nuestro formulario de quejas en línea.

DeltaCare® USA es la organización de mantenimiento de la salud dental (DHMO, por sus siglas en inglés) de Delta Dental a nivel nacional. Los pacientes inscritos deben seleccionar un dentista de atención primaria de la red de DeltaCare®. Estos dentistas gestionan las necesidades dentales integrales de sus pacientes, incluidas las derivaciones a especialistas; y cada dentista recibe un monto de capitación mensual.

Si usted tiene cobertura a través de DeltaCare® USA, nuestro plan de organización de mantenimiento de la salud dental (DHMO, por sus siglas en inglés), deberá elegir un dentista de atención primaria (dentista general) de nuestra red de DeltaCare® USA. Puede usar nuestra herramienta Buscar un dentista para encontrar un dentista de DeltaCareᴹᴰ USA cerca de usted.

El plan le brinda una cobertura amplia sin periodo de espera, ni límite máximo anual o deducible. Usted tendrá una lista de copagos para cada procedimiento cubierto de modo que pueda conocer todos sus costos por anticipado, para servicios mayores, básicos y preventivos.

Muchas empresas de Delta Dental ofrecen tarjetas de identificación para imprimir en sus sitios web, a través de la aplicación móvil de Delta Dental o por correo. En la mayoría de los casos, usted no necesita una tarjeta de identificación para consultar al dentista. Póngase en contacto con Delta Dental para obtener más información.

Con el plan de Delta Dental PPO, puede visitar a cualquier dentista con la licencia correspondiente. No es necesario que nos diga si decide cambiar de dentista. Si consulta a un dentista que no es de la red de Delta Dental, es posible que deba enviar las reclamaciones usted mismo y pagar la factura por adelantado.

Si tiene un plan DeltaCare USA, llame al 800-422-4234 o visite su cuenta en línea para cambiar su dentista de atención primaria. Los cambios solicitados entre el día 1 y el día 15 del mes entran en vigencia de inmediato; mientras que los cambios recibidos a partir del día 16 del mes entrarán en vigencia el primer día del mes siguiente.

Los odontólogos pediátricos reciben capacitación dos o tres años después de la facultad de odontología para tratar a bebés, niños y personas con necesidades de cuidado de la salud especiales. Estos proveedores de atención de la salud bucal tienen capacitación especializada en crecimiento y desarrollo, psicología y manejo de la conducta que los ayuda a tratar a los niños desde la infancia hasta la adolescencia.

Un dentista general o familiar puede recomendar un odontólogo pediátrico por diversas razones. El niño puede necesitar un tratamiento extensivo o especializado; o bien, el dentista puede considerar que los niños (especialmente los muy pequeños) son difíciles de tratar. Cualquiera sea el caso, los niños deben realizar una consulta al dentista dentro de los seis meses después de que sale el primer diente, y antes del primer cumpleaños.

Lo primero que usted debe hacer es ponerse en contacto con su dentista: el profesional podrá aconsejarle qué hacer. Dado que nunca se sabe cuándo se producirá un accidente, le recomendamos que revise y se familiarice con su plan de seguro dental, que tendrá información acerca de cómo se cubren las emergencias dentales.

Puede apelar llamándonos o escribiéndonos dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de la notificación de denegación, reducción o falta de pago. Después de la llamada, usted debe presentar una apelación escrita.

Le informaremos que recibimos su apelación y le daremos un resumen del proceso y el plazo para resolver la apelación. Esto incluirá información sobre lo siguiente:
 

• El momento para presentar pruebas o testimonios y argumentos legales y fácticos.
• Su derecho a solicitar registros del archivo relacionados con su apelación. Esto puede incluir registros dentales y otras pruebas usadas por Delta Dental o sus representantes.
• El plazo que seguiremos hasta que enviemos la decisión final.