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Formulario para informar una posible actividad fraudulenta

Complete y envíe el siguiente formulario a Delta Dental para informar una posible actividad fraudulenta.

Los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.

Describa la actividad fraudulenta que desea informar

Descripción (límite de 2000 caracteres)

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Número de reclamación asociado a esta actividad

Nombre del paciente asociado a esta actividad

Identificación de miembro asociada a esta actividad

El remitente tiene documentación que está dispuesto a brindar si se solicita

Nombre de la persona o centro que realiza la posible actividad fraudulenta

Nombre de la persona

Nombre del centro o el consultorio del proveedor

Dirección

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Código postal

Número de teléfono

Correo electrónico

Otros nombres involucrados

Dirección

Ciudad

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Código postal

Número de teléfono

Nombre del remitente

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Dirección

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Número de teléfono

Correo electrónico

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