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Formulario para informar una posible actividad fraudulenta

Completa y envía el siguiente formulario a Delta Dental para informar una posible actividad fraudulenta.

Los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.

Describe la actividad fraudulenta que deseas informar

Descripción (límite de 2000 caracteres)

0 / 2000

Número de reclamación asociado a esta actividad

Nombre del paciente asociado a esta actividad

Identificación de miembro asociada a esta actividad

El remitente tiene documentación que está dispuesto a brindar si se solicita

Nombre de la persona o centro que realiza la posible actividad fraudulenta

Nombre de la persona

Nombre del centro o el consultorio del proveedor

Dirección

Ciudad

Estado

Código postal

Número de teléfono

Correo electrónico

Otros nombres involucrados

Dirección

Ciudad

Estado

Código postal

Número de teléfono

Nombre del remitente

Nombre

Dirección

Ciudad

Estado

Código postal

Número de teléfono

Correo electrónico

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