Reclamaciones y pagos de Delta Dental

Reclamaciones y pagos

Todo lo que necesita saber acerca de cómo presentar reclamaciones a Delta Dental.

Tramitación de reclamaciones
Identificador de Proveedor Nacional (NPI, por sus siglas en inglés)
Cobertura doble
Presupuestos previos al tratamiento
Reclamaciones de ortodoncia
Radiografías y otra documentación

Tramitación de reclamaciones

Todo lo que necesita saber acerca de reclamaciones y pagos.

Reclamaciones de Delta Dental Premier^® y Delta Dental PPO™

Direcciones postales para sus reclamaciones de Delta Dental Premier y Delta Dental PPO.

Delta Dental of California
Para el estado de California

Delta Dental of California
PO Box 997330
Sacramento, CA 95899-7330

Delta Dental Insurance Company
Para los estados de Alabama, Florida, Georgia, Louisiana, Mississippi, Montana, Nevada, Texas y Utah

Delta Dental Insurance Company
PO Box 1809
Alpharetta, GA 30023-1809

Estados del Atlántico Medio
Para los estados de Delaware, Maryland, New York, Pennsylvania, Washington, D.C. y West Virginia

Delta Dental
P.O. Box 2105
Mechanicsburg, PA 17055.

Reclamaciones de DeltaCare^® USA

Direcciones postales para sus reclamaciones de DeltaCare USA.

DeltaCare USA
P.O. Box 1810
Alpharetta, GA 30023

Reclamaciones de AARP Dental Insurance Plan

Direcciones postales para sus reclamaciones de AARP Dental Insurance Plan.

AARP Dental Insurance Plan c/o Delta Dental Insurance Company
P.O. Box 2059
Mechanicsburg, PA 17055-2059

Otras empresas miembro de Delta Dental

Todas las empresas miembro de Delta Dental

Estas son algunas sugerencias para acelerar el pago de reclamaciones.

Anticipe preguntas relacionadas con la política

Los asesores dentales buscan razones para aprobar sus reclamaciones. Anticipe las preguntas que el especialista dental podría hacerle sobre una reclamación en particular y proporcione la razón por la que debería recibir el pago.

Ejemplo: Si reemplaza una corona con una antigüedad de menos de cinco años, anticipe la pregunta evidente y explique qué suceso o circunstancia hizo que el reemplazo sea necesario.

Los asesores dentales son dentistas con la licencia correspondiente, que comparten su conocimiento acerca de tratamientos y enfermedades dentales. Su conocimiento y experiencia acerca de odontología probablemente queden en evidencia si recuerda que su oyente es un dentista igual que usted.

Incluya toda la información del paciente en sus reclamaciones

La causa más común por la que se demora o deniega una reclamación es la falta de información suficiente, en especial del número de identificación del miembro. Con la presentación de reclamaciones electrónicas, sus reclamaciones se editan automáticamente en busca de información faltante o no válida antes de enviarse a los proveedores.

Ayude al especialista dental a revisar su reclamación

En caso de servicios inusuales o extensivos, ¿qué precisa para entender el motivo por el que el paciente necesita un tratamiento particular? Los asesores dentales no están en contacto directo con la enfermedad del paciente. Por ello, usted debe hacerles saber todo aquello que no pueda observarse en las radiografías y cualquier otra circunstancia particular de su reclamación.

Ejemplo: Si presenta una reclamación para una corona que fue colocada para restaurar un diente con la cúspide fracturada, asegúrese de que dicha cúspide pueda verse en la copia de la radiografía. Si no es así, incluya un texto para que el especialista dental entienda el motivo de la corona.

Entienda la diferencia entre qué está cubierto y qué se necesita

Algunos procedimientos no se encuentran cubiertos bajo el plan de su paciente, independientemente de la documentación presentada. En estos casos, es importante comprender que un tratamiento recomendado puede ser perfectamente adecuado, solo que no es una reclamación pagadera según los términos del contrato de beneficios dentales.

Ejemplo: Si brinda tratamiento para la erosión, es muy probable que la reclamación no pueda pagarse, porque la erosión es una exclusión común bajo la mayoría de los planes dentales. El mismo principio se aplica a los tratamientos dirigidos a necesidades cosméticas en lugar de enfermedades dentales.

Use Herramientas para proveedores para ver gratis reclamaciones en tiempo real con adjuntos digitales y presupuestos previos al tratamiento. Verá el pago de Delta Dental y la parte del paciente cuando la reclamación o el presupuesto previo al tratamiento se procesen, a menudo en cuestión de minutos (cuando no se necesita una revisión clínica).

Primero, ingrese en Herramientas para proveedores. Desde allí, puede transmitir reclamaciones, adjuntos digitalizados y presupuestos previos al tratamiento con cualquiera de estas herramientas:

Enviar reclamación: la transmisión es rápida y eficaz.
Mis pacientes: aquí se indican sus pacientes actuales, y agregamos nuevos pacientes a medida que se procesan sus reclamaciones. La información del paciente se introduce automáticamente en su presupuesto previo al tratamiento o reclamación.

También puede usar FastAttach®, un servicio proporcionado por National Electronic Attachment, Inc. (NEA), que le permite transferir electrónicamente radiografías, fichas periodontales, documentos correspondientes a la explicación de beneficios, fotos e informes, todo en formato digital.

Si no presenta las reclamaciones electrónicamente, hable con su proveedor del sistema de administrador de consultorio acerca de la activación de las reclamaciones electrónicas de su sistema.

Si se trata de estudiantes a tiempo completo, incluya el nombre de la institución educativa y la ciudad en la reclamación. Si el paciente es un dependiente con alguna discapacidad, incluya el tipo de discapacidad.

Ahorre tiempo y dinero y ayude al ambiente al presentar los formularios de visita electrónicamente ante DeltaCare USA.

Ahorro de dinero al evitar la impresión, la copia y el envío postal.
Ahorro de tiempo gracias al envío diario de estos formularios electrónicos, lo que puede evitar que se destine más tiempo a preparar informes mensuales.
Recepción de notificaciones inmediatas de datos no válidos, lo que le permitirá realizar las correcciones necesarias y reenviarlos enseguida.
Recepción de informes de todos los formularios de verificación de servicios prestados enviados exitosamente, lo que reduce el seguimiento de las presentaciones que no se han pagado.

El número de identificación del contribuyente de DeltaCare USA para los formularios de verificación de servicios prestados es DDCA3.

Para obtener más información acerca de cómo presentar formularios electrónicos de servicios prestados, envíe un correo electrónico a nuestro departamento de Servicios Prestados.

Si usted presenta las reclamaciones a la brevedad, una vez que se completó el tratamiento, nos ayuda a procesarlas más eficientemente usando la elegibilidad y los beneficios más recientes del paciente para determinar el pago.

En general, es posible que las reclamaciones recibidas más de 12 meses después de la fecha del tratamiento no se paguen. Sin embargo, algunos programas pueden requerir que presente reclamaciones dentro de un período más corto (p. ej., 90 días para el programa Texas CHIP). Para estar seguro, consulte la cartilla de su dentista. Si recibe una notificación que dice que no se realizó ningún pago por presentar reclamaciones con retraso:

El paciente solo es responsable de la parte de su coseguro/copago. La cantidad que Delta Dental debería haber pagado no se adjudicará al paciente.
Si las reclamaciones se presentaron con retraso por causa de circunstancias atenuantes (por ejemplo, el paciente no le notificó con anticipación sobre la existencia de la cobertura), podrá solicitar la reevaluación de la decisión de anulación del pago. Llame o escriba a nuestro Centro de atención (y asegúrese de dar toda la información relevante).

Pagos para asociaciones profesionales

Las cantidades que Delta Dental adeude pueden pagarse a su compañía, sociedad o asociación profesional. Sin embargo, usted no puede asignar a otra entidad, por ejemplo, una agencia de cuentas por cobrar, las cantidades adeudadas por Delta Dental. Asegúrese de que tengamos su número de identificación fiscal (TIN, por sus siglas en inglés) correcto en nuestros archivos para facilitar el pago correcto.

Si tiene más de un consultorio

Cada 12 meses puede enviar actualizaciones de honorarios de Delta Dental Premier® por separado para cada consultorio, especialidad y TIN. Simplemente envíe un formulario confidencial de presentación de cargos para cada actualización. (Nota: Las presentaciones de cargos no se usan en Texas ni en los estados administrados por Delta Dental of Pennsylvania).

Más información:

Su número de identificación fiscal (TIN, EIN o SSN).

En el cargo total que se ingresa en la reclamación se deben reflejar los descuentos en los cargos (incluida la exención de copago/coseguro).

Por ejemplo: Si sus cargos por un servicio son de $100 y desea darle a su paciente un descuento del 20% por ciento, entonces $80 es el cargo que se cobra en realidad y es $80 lo que se debe ingresar en la reclamación como el cargo total.

Al ingresar $80 en la reclamación, se asegura de que Delta Dental calcule el pago basándose en los cargos que realmente se cobraron, tal como lo exigen los términos de su acuerdo con Delta Dental.

Siempre notifique a Delta Dental los cargos reales que se hayan cobrado. Esto ayuda a garantizar que usted no contribuya a costos más altos que pueden poner en peligro los planes de beneficios dentales de los pacientes.

La exención de copago ocurre cuando un dentista ingresa un cargo en una reclamación que incluye un copago que el dentista nunca tuvo la intención de cobrar, lo que causa que el cargo presentado sea artificialmente mayor al cargo real que cobra el dentista. Esto hace que la compañía de seguro dental cubra la parte del cargo del paciente. Las exenciones de copagos son una manera de facturar de más a la compañía de seguro dental.

Por ejemplo: si un dentista presenta un cargo por un servicio de $100, calculamos nuestro pago según el contrato de beneficios dentales del paciente y, en el caso de este ejemplo, pagamos $80 (80% por ciento de beneficio, con 20% por ciento de copago del paciente). Si el dentista no se encarga de cobrarle al paciente los $20 restantes, el cargo real del dentista por el servicio es de $80, no $100. Esto significa que Delta Dental ha pagado en exceso; hemos pagado el 100% de $80 en lugar del 80% de $80.

Las exenciones de copagos infringen el acuerdo de participación entre el dentista contratado y Delta Dental, así como el contrato de beneficios dentales del paciente. Esto puede poner en riesgo la estabilidad de la cobertura dental del paciente ya que los costos se incrementan porque suponemos que el cargo facturado de más es preciso y consideramos nuestras primas según costos dentales inflados. Al aumentar las primas, los grupos pueden considerar dar de baja los beneficios dentales completamente. Delta Dental también puede dar por finalizado el acuerdo de participación del dentista si un dentista exime regularmente los copagos del paciente.

Para evitar la sobrefacturación, siempre realice esfuerzos razonables para cobrar el coseguro/copago del paciente. Dichos esfuerzos razonables incluyen:

Planes de pago: acordar con los pacientes para que realicen pagos mensuales, por ejemplo, u ofrecer la opción de pago con tarjeta de crédito.
Estados de facturación: enviar mensualmente por correo recordatorios del saldo y la cantidad mínima a pagar.
Cobros: enviar los saldos grandes y morosos a una agencia de cobros profesional.
Suspender la atención a un paciente que no realice esfuerzos razonables para pagar su parte.

Los valores máximos autorizados en el contrato son las cantidades totales de reembolsos, dentro del plan de beneficios del miembro, sobre los cuales Delta Dental calcula su pago y la obligación financiera del paciente.

Ejemplo: Si el dentista envía un cargo en una reclamación por $120 y el límite máximo del valor autorizado en el contrato es de $100, Delta Dental calculará su pago y el pago del paciente basándose en los $100.

Cómo se determinan los valores máximos autorizados en el contrato

Dependiendo de cada estado, los valores máximos autorizados en el contrato se derivan de una variedad de factores, entre los que se incluyen datos de honorarios en las reclamaciones, envíos de honorarios por parte de los dentistas (no se aplica a Delta Dental of Pennsylvania), factores económicos actuales u otros datos.
Los valores autorizados dependerán del tipo de plan. Por ejemplo, los valores autorizados para Delta Dental PPO™ son diferentes, en la mayoría de los casos de los del plan Delta Dental Premier®.
Los valores máximos autorizados en el contrato diferirán al cambiar el código postal de 5 dígitos. No obstante, los dentistas de Delta Dental contratados no pueden cobrar a sus pacientes de Delta Dental más de la cantidad que Delta Dental determina que es la parte correspondiente al paciente.

Cómo se actualizan los valores máximos autorizados en el contrato

Delta Dental revisa en forma periódica los valores autorizados. Los actualizamos con regularidad, generalmente cada 6 a 24 meses. Se exige que se envíen estas actualizaciones primero para que las aprueben los organismos reguladores estatales de muchas comunidades.

Para DeltaCare® USA, no se aplican los valores máximos autorizados en el contrato. Los miembros tienen un copago fijo para todos los servicios cubiertos y no se les puede dar una facturación de saldos.

Si no está de acuerdo con la determinación de beneficios de Delta Dental y tiene información adicional que desea entregar, puede solicitar una reevaluación si presenta:

Los motivos por los que solicita la reevaluación
Una copia de la sección de información de la reclamación del resumen de pago de Delta Dental o el presupuesto previo al tratamiento
Copias de radiografías, fotografías o información clínica

Envíe esta información por correo a la empresa miembro de Delta Dental que originalmente procesó la reclamación o el presupuesto previo al tratamiento. Generalmente, Delta Dental permite una reevaluación por reclamación.

¿Necesita hacer un ajuste a una reclamación? Puede enviar una solicitud de ajuste de reclamación. Simplemente ingrese en Herramientas para proveedores y seleccione “Mis reclamaciones”. Para buscar sus reclamaciones procesadas, introduzca su número de reclamación y seleccione “Buscar”.

Busque el número de reclamación que desea ajustar y elija “Enviar una solicitud” en la sección Ajuste de reclamación. Esto lo llevará al formulario de ajuste de reclamaciones, donde puede indicar los problemas que deben abordarse con su reclamación, proporcionar los detalles necesarios y cargar la documentación respaldatoria correspondiente.

Una vez que envíe su solicitud de ajuste de reclamación, puede tardar hasta 21 días calendario en procesarse.

Delta Dental y sus compañías afiliadas usan el software de administración de beneficios MetaVance como producto de software de edición de reclamaciones para ofrecer adjudicaciones eficientes y oportunas para reclamaciones de servicios dentales. Este software ayuda a nuestra empresa a mejorar muchos sistemas y procesos interrelacionados, así como a incrementar la funcionalidad de los beneficios de nuestros dentistas, miembros y clientes.

Use estos consejos para hacer reclamaciones por escrito claras y completas que nuestro sistema admitirá sin inconvenientes.

Cómo completar su reclamación

Complete detalladamente la reclamación con información clara y legible.
No use apodos para los pacientes.
Indique circunstancias extrañas o fuera de lo común en la sección “Observaciones” o “Comentarios” de la reclamación. Mejor aún, envíe la documentación en un archivo adjunto separado (papel de 8.5 x 11 pulgadas) o transmítalo digitalmente (envíe los archivos adjuntos digitalizados gratis con Herramientas para proveedores; use la herramienta “Enviar reclamación” o “Mis pacientes”).
Indique un número (la cantidad de radiografías, por ejemplo) en el campo de la reclamación destinado específicamente para eso. Si la reclamación no tiene este campo, enumere cada artículo en una línea aparte.
Asegúrese de introducir el número de licencia profesional del dentista consultado o el identificador nacional de proveedor (NPI, por sus siglas en inglés). Si introduce dos NPI (uno para el dentista consultado y otro para el que realiza la facturación), verifique que los dos sean válidos.

Use estos consejos para hacer reclamaciones por escrito claras y completas que nuestro sistema admitirá sin inconvenientes.

Sí use:

Una impresora láser con tinta negra.
Una fuente tamaño 10 y letras mayúsculas.
Fechas con seis dígitos, sin espacios, barras ni guiones (por ejemplo, 120320 para 3 de diciembre de 2020).
Papel tamaño estándar (8.5 x 11 pulgadas) para reclamaciones y documentos escritos
Cargos consignados con puntos decimales (por ejemplo, 100.00; no 100).

Evite

Textos en formato libre: use el campo “Número o letra de diente” para indicar cuadrante o arco dentario (UR o L, por ejemplo) y el campo “Observaciones” para notas o comentarios necesarios.
Dejar marcas en los espacios que deberían estar en blanco.
Comillas o flechas para indicar información duplicada.
Ceros o sietes con raya.
Escribir sobre las líneas o fuera de los casilleros.
Usar líquido corrector o marcador.
Más de un estilo de fuente en una reclamación.
Reclamaciones fotocopiadas que estén borrosas o torcidas.

Identificador de Proveedor Nacional (NPI, por sus siglas en inglés)

Su identificador de proveedor nacional (NPI, por sus siglas en inglés) es un número importante que todos los proveedores deben tener a fin de presentar con éxito las reclamaciones ante Delta Dental. Esto es lo que necesita saber acerca de los NPI.

Delta Dental recomienda que todos los dentistas obtengan y usen un identificador de proveedor nacional (NPI). Es un número al azar de 10 dígitos, único para cada proveedor u organización del cuidado de la salud.

¿Quiénes necesitan un NPI?

Cada proveedor del cuidado de la salud que transmita información de la salud relacionada con una transacción estándar en formato electrónico debe obtener un NPI. La Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de los Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés) exige un NPI para realizar transacciones electrónicas.

Todos los proveedores independientes del área de cuidado de la salud (incluidos los dentistas) y organizaciones del cuidado de la salud, como clínicas y prácticas conjuntas, son elegibles para obtener un NPI.

Si responde afirmativamente a las siguientes preguntas, está dentro de lo que se considera una “entidad cubierta” según la norma del NPI y es obligatorio obtener el NPI según las leyes federales.

¿Presenta reclamaciones en formato electrónico?
¿Usa un centro de intercambio de información?
¿Envía documentos adjuntos con las reclamaciones en formato electrónico?
¿Usa Internet para obtener información sobre beneficios y elegibilidad o verificar el estado de las reclamaciones?

Beneficios del NPI

Le evita tener que preservar y cotejar números de identificación con las aseguradoras correspondientes para las transacciones
Le permite reubicar su consultorio o cambiar especialidades sin tener que solicitar identificadores nuevos a varias aseguradoras
Le ayuda a reducir costos y simplificar transacciones relativas al cuidado de la salud
Contribuye con una coordinación de beneficios más eficaz

La ley federal de responsabilidad y transferibilidad de los seguros de salud (HIPAA) le exige que obtenga un NPI si presenta reclamaciones electrónicas, verifica el estado de reclamaciones o accede a la información de beneficios y elegibilidad del paciente en línea. No obstante, algunos planes de salud pueden solicitar el NPI para todas las transacciones.

Es muy sencillo obtener un NPI, y una vez que se obtiene, no tiene vencimiento. Para obtener su NPI, simplemente ingrese en el Sistema de Enumeración de Planes y Proveedores Nacionales (NPPES, por sus siglas en inglés) y siga las instrucciones para completar la solicitud.

Existen dos tipos de NPI:

El tipo 1 es para proveedores de cuidado de la salud, como dentistas e higienistas. Este es el único tipo de NPI que necesitará si recibe pagos a su nombre o utilizando su número del seguro social como profesional autónomo. Para consultorios con varios dentistas, obtenga un NPI de tipo 1 para cada dentista.
El tipo 2 es para empresas registradas, como consultorios colectivas y clínicas. Esto también incluye otras entidades comerciales que reciben pagos en nombre de la compañía o empresa, o en virtud del número de identificación como empleador (EIN, por sus siglas en inglés).

Cómo saber qué NPI necesita:

Profesional autónomo: solamente tipo 1, si las reclamaciones se transmiten a nombre del dentista y con un número del seguro social.
Dentista autónomo en un solo consultorio: tipo 1 para el dentista y tipo 2 para el consultorio, si las reclamaciones se transmiten en nombre del consultorio y con un número de identificación tributaria (TIN, por sus siglas en inglés).
Varios dentistas, un solo consultorio: tipo 1 para cada dentista y tipo 2 para el consultorio, si las reclamaciones se transmiten en nombre del consultorio y con un TIN.
Varios dentistas, varios consultorios: tipo 1 para cada dentista y tipo 2 para cada consultorio con un TIN separado.

En las reclamaciones, el NPI de tipo 2 identifica al beneficiario y puede enviarse junto con un NPI de tipo 1 para identificar al dentista que proporcionó el tratamiento.

Por ejemplo:
En un formulario de reclamación dental de ADA (N.º J400) estándar, el NPI del dentista consultado se escribe en el campo 54 y el NPI de la entidad que factura se escribe en el campo 49.

Solicitar un NPI es un proceso simple:

Ingrese a https://nppes.cms.hhs.gov
Complete la solicitud y siga las instrucciones para enviarla en línea o correo postal. No se aceptan envíos por fax.
Después de que llegue la confirmación de recepción de su solicitud, debe recibir su NPI por correo electrónico en un plazo de entre uno y cinco días hábiles si envió la solicitud en línea. El procesamiento de las solicitudes que se envían por correo postal puede demorar hasta 20 días.

Si algún dato relacionado con su NPI cambia (nombre, dirección, etc.), es responsable de enviar una actualización al NPPES en un plazo de 30 días de producido el cambio.

Si necesita ayuda con su solicitud

El enumerador de NPI le ayudará con la solicitud y a actualizar su información en el NPPES.

Póngase en contacto con el enumerador de NPI:

E-mail: customerservice@npienumerator.com

Teléfono: 800-465-3203 / 800-692-2326 (NPI TTY)

Correo postal: NPI Enumerator
P.O. Box 6059
Fargo, ND 58108-6059

Información adicional acerca de los NPI

La información que se brinda solo tiene fines informativos y no debe interpretarse como asesoramiento legal. Recomendamos a los dentistas que obtengan asesoramiento legal propio acerca de la manera en que el NPI afecta sus consultorios y circunstancias profesionales.

Registre su NPI en Delta Dental. Para ello, envíe una copia de la confirmación que contiene el NPI que reciba del Sistema Nacional de Enumeración de Planes y Proveedores (NPPES). Envíela a la oficina local de Delta Dental por correo electrónico, fax o correo postal de EE. UU.:

California:

E-mail: dentist_services@delta.org
Correo postal de EE. UU.: Delta Dental of California, ATTN: Provider Onboarding, P.O. Box 997330, Sacramento, CA 95899-7330

Alabama, Florida, Georgia, Louisiana, Mississippi, Montana, Nevada, Texas, Utah e Islas Vírgenes de los EE. UU.:

E-mail: ProfessionalServices@ddic.delta.org
Correo postal de EE. UU.: Delta Dental Insurance Company, ATTN: Provider Onboarding, P.O. Box 1826, Alpharetta, GA 30023

Delaware, District of Columbia, Maryland, New York, Pennsylvania y West Virginia:

E-mail: ddpdentist_services@deltadentalpa.org
Fax: 717-774-1770
Correo postal de EE. UU.: Delta Dental of Pennsylvania, ATTN: Provider Onboarding, P.O. Box 2106, Mechanicsburg, PA 17055

Para otras empresas miembro de Delta Dental, consulte su preferencia en cuanto al registro de su NPI. El simple envío en una reclamación no garantizará el ingreso al sistema de Delta Dental.

Una vez que haya registrado su NPI en Delta Dental, debe comenzar a utilizarlo en sus reclamaciones. Delta Dental recomienda usar el NPI en todas las reclamaciones.
Introduzca el NPI del dentista o de la entidad dental que realiza la facturación, así como el NPI del dentista consultado (si son diferentes).
Use los formularios de reclamación nuevos que se adaptan al NPI ya que proporcionan un espacio específico para incluirlo. (Esto puede requerir que actualice su software).

Si no realiza transacciones electrónicas regidas por la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de los Seguros de Salud (HIPPA, por sus siglas en inglés), no tiene la obligación de obtener un NPI. No obstante, le sugerimos que consiga uno ya que puede usarlo como identificador único y exclusivo con todos los pagadores.

El NPI reemplaza a otros números de identificación utilizados en transacciones electrónicas, como:

Medicaid
Blue Cross and Blue Shield
UPIN
CHAMPUS
Otra clase de números “legados”

El NPI no reemplazará los siguientes números, utilizados con otros fines que no son los de la identificación general:

Seguro social
DEA
Identificación tributaria
Taxonomía
Licencia profesional estatal

El Sistema de Enumeración de Planes y Proveedores Nacionales (NPPES) se encarga de emitir los NPI. El NPI no contiene datos incorporados, es decir, ninguna codificación que pueda identificar, por ejemplo, el estado del dentista ni el número de licencia profesional. Simplemente, se trata de un número aleatorio que no tiene vencimiento.

Cobertura doble

Cobertura doble se refiere a cuando el tratamiento dental de un paciente está cubierto por más de un plan de beneficios. La coordinación de beneficios es el proceso que implementan las compañías de seguro para garantizar que los beneficios combinados de los planes dentales de todos los grupos no superen el 100% de los honorarios del dentista.

Procure incluir la siguiente información en las reclamaciones de cobertura doble:

Números de identificación de ambos miembros cubiertos
Relación del paciente con cada miembro
Fecha de nacimiento del paciente y de cada miembro
Si los padres están divorciados, el padre con quien vive el menor
Si Delta Dental es la compañía de seguro secundaria, la explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) de la compañía de seguro principal

Si se trata de un adulto, el plan que tiene el miembro a través de su empleo es el plan principal. El plan de su cónyuge o pareja doméstica es el plan secundario.

En algunas situaciones especiales, un miembro puede tener dos planes, por ejemplo si tiene un plan a través de su empleo actual y un plan como jubilado. Generalmente en estos casos, el plan a través de su empleo actual es el plan principal. Si el miembro tiene dos planes porque cuenta actualmente con dos empleos, entonces el plan que ha estado vigente por más tiempo suele ser el plan principal. Ahora bien, cada plan contiene disposiciones específicas que pueden establecer de forma diferente cómo determinar la cobertura doble. Por ello es útil consultar la Evidencia de cobertura del miembro para obtener más información.

Ejemplos de situaciones de cobertura doble:

Un trabajo de tiempo completo y un trabajo de tiempo parcial: La cobertura a través del trabajo de tiempo completo es la principal.
Dos empleos o dos planes de jubilación: El plan que ha cubierto al empleado durante más tiempo es el principal.
Un plan para jubilados y el plan activo de un cónyuge: Por lo general, el plan para jubilados del paciente es el principal (la cobertura propia de una persona es principal para sí misma); sin embargo, consulte la Evidencia de cobertura para el plan para jubilados; puede haber una disposición que lo haga secundario a un plan activo.
Un cónyuge actual y un excónyuge: La cobertura actual del cónyuge es la principal (a menos que una orden judicial haga que el plan del excónyuge sea el principal).

La cobertura recibida como empleado activo es la principal. Por ejemplo, si un jubilado tiene un empleo, la cobertura “activa” es la principal; la cobertura resultante de la jubilación es secundaria. Sin embargo, existen excepciones, como el Programa dental TRICARE para jubilados (TRDP, por sus siglas en inglés), un plan federal que sigue la regla de fecha de entrada en vigencia. Cuando un paciente tiene cobertura a través del TRDP y otro plan dental, el plan que ha cubierto al miembro durante más tiempo se considera el principal.

Si una orden judicial hace que uno de los padres sea financieramente más responsable, ese progenitor proporciona la cobertura principal. De lo contrario, el padre biológico con el que vive el niño proporciona la cobertura principal. En los casos de tutela conjunta,
el progenitor cuya fecha de cumpleaños ocurre primero en el año proporciona la cobertura principal. Cuando los hijos están cubiertos a través de nuevos matrimonios/parejas domésticas, la cobertura se determina en este orden:

Cobertura principal: padre biológico con el que vive el niño
Segunda: cónyuge/pareja doméstica del padre biológico
Tercera: padre biológico sin tutela
Cuarta: el cónyuge o la pareja doméstica del padre que no tiene la tutela

En el caso de cobertura a través de padrastros únicamente: El padrastro con el que vive el niño proporciona la cobertura principal. Para la tutela conjunta, el plan que ha cubierto a cualquiera de los padrastros durante más tiempo proporciona la cobertura principal.

Por ejemplo:

Si el padre nació el 10/3/67 y la madre el 5/15/68, entonces la cobertura de la madre es la principal.

Un plan médico puede ser principal cuando un accidente ha causado la necesidad de tratamiento dental (por ejemplo, un diente roto como resultado de una caída o un accidente automovilístico). Además, la cobertura médica sería principal si el contrato del plan dental grupal indica que se cubren procedimientos bucales específicos (como una biopsia, cirugía bucal realizada por un médico o tratamiento dental proporcionado en un hospital). Verificar la Evidencia de cobertura del paciente para ambos planes le ayudará a determinar cuándo un plan médico es el principal.

Un paciente puede tener cobertura doble a través de la misma compañía de Delta Dental (por ejemplo, una paciente puede tener su propia cobertura de Delta Dental of California y a la vez estar cubierta como cónyuge por el plan del marido, también un plan de Delta Dental of California).

Cuando esto ocurra, envíe solamente una reclamación a la compañía Delta Dental. Delta Dental procesará los beneficios principales, aunque deba demorarse el procesamiento de la cobertura secundaria (por falta de información de elegibilidad, por ejemplo). No hay necesidad de volver a enviar la reclamación. Se le informará por separado cuando se haya completado el procesamiento de la cobertura secundaria.

Asegúrese de revisar y actualizar con frecuencia el estado de cobertura doble de sus pacientes. Recuerde que los pacientes pueden modificar su cobertura, especialmente en otoño o primavera, durante los periodos de inscripción abierta.

Es una buena idea informarnos cuando un paciente ya no tiene cobertura doble. Puede pedirle al paciente que nos informe llamando a nuestro departamento de Servicio al Cliente, o puede enviar una copia del aviso de la aseguradora anterior del paciente que incluya esta información.

Asegúrese de presentar la información acerca de cobertura doble para procedimientos de ortodoncia, aun si la otra cobertura de seguros no incluye ortodoncia. Esto es muy importante porque algunos servicios pueden estar incluidos en la cobertura básica del paciente, aunque este no tenga cobertura de ortodoncia específicamente. Además, esto permitirá que, al calcular la parte que le corresponde pagar al paciente, Delta Dental considere toda la información de beneficios disponible.

Si Delta Dental of California es la compañía de seguro secundaria y está sujeta a las disposiciones de la Sección 1374.19 del Código de Salud y Seguridad de California, pagará la menor de las siguientes cantidades: (1) la cantidad que pagaríamos si no existiera otra cobertura de beneficios dentales, o (2) los gastos de bolsillo que el miembro debe pagar según el plan principal por beneficios cubiertos por el plan secundario.

Indique la cantidad total que paga la compañía de seguro principal en el anverso de un formulario de reclamación o en la sección comentarios/observaciones de un formulario electrónico y adjunte una copia de la explicación de beneficios de la compañía de seguro principal.

Los pagos combinados hechos por todos los planes no pueden superar el total de cargos por el tratamiento. Si usted o el paciente recibe más del 100 por ciento del cargo, la cantidad excedente debe reembolsarse a la compañía de seguro secundaria.

Algunos grupos de Delta Dental que no están sujetos a la Sección 1374.19 del Código de Salud y Seguridad de California tienen una cláusula de beneficios no duplicados en el contrato.

Esta cláusula implica que el plan secundario no pagará ningún beneficio si el plan principal pagó lo mismo o más que lo que permite el plan secundario para ese dentista.

Por ejemplo, si ambas compañías de seguro, la principal y la secundaria, pagan un 80% del servicio pero la principal permite $100 y la secundaria permite generalmente $80 para el mismo tratamiento, la compañía de seguro secundaria no haría ningún pago adicional. No obstante, si la compañía de seguro principal solo paga el 50% del cargo permitido del dentista, entonces la compañía de seguro secundaria restaría a su pago la cantidad que pagó el plan principal y luego pagaría la diferencia. En este caso, la compañía de seguro secundaria pagaría $14 ($80 x 80% - $50 = $14).

Presupuestos previos al tratamiento

Utilice Herramientas para proveedores para evitar sorpresas con un presupuesto previo al tratamiento gratuito en tiempo real. Los presupuestos previos al tratamiento son especialmente beneficiosos cuando se está considerando un tratamiento costoso o extensivo, o cuando el límite máximo anual del plan, las limitaciones o las exclusiones pueden afectar la cobertura.

Antes de comenzar el tratamiento, ingrese en su cuenta de Herramientas para proveedores y use las herramientas Enviar reclamación o Mis pacientes para solicitar un presupuesto previo al tratamiento. Los presupuestos previos al tratamiento suelen procesarse en instantes (cuando no se requieren revisiones clínicas), por lo tanto, puede hablar con sus pacientes acerca de los planes de tratamiento mientras están en su consultorio. Los presupuestos previos al tratamiento le informan acerca de:

Las limitaciones contractuales o exclusiones que se aplican a su plan de tratamiento
La cantidad de pago estimado de Delta Dental
La parte de pago estimada del paciente

Ventajas

Decidir cuál es la mejor manera de planificar el tratamiento: por ejemplo, el tratamiento puede realizarse por segmentos, durante semanas, meses o años, para incorporar todos los beneficios disponibles.
Elaborar un plan de pagos para el paciente, teniendo en cuenta cuánto debe pagar Delta Dental.
Recibir notificaciones por correo electrónico cuando hay nuevos documentos disponibles para consultar en línea (cuando se inscribe para dejar de usar documentos impresos).

Ingrese en su cuenta de Herramientas para proveedores y seleccione la herramienta Mis pacientes o la herramienta Enviar reclamación.

Para usar Mis pacientes:

Primero, seleccione el paciente. Luego, seleccione el ícono Enviar reclamación en Acciones.
Luego, en Tipo de transacción, elija Presupuesto previo al tratamiento.
Complete la información de la reclamación, seleccione Continuar y luego Enviar reclamación.

Para usar Enviar reclamación:

Introduzca el nombre de su paciente y elija Actual (o introduzca la información de un paciente nuevo).
Seleccione el paciente, luego seleccione el ícono Enviar reclamación en el menú Acciones.
Luego, en el menú Tipo de transacción, elija Presupuesto previo al tratamiento.
Complete la información de la reclamación, seleccione Continuar y luego Enviar reclamación.

Use la herramienta Mis reclamaciones para ver el pago estimado de Delta Dental y la parte del paciente (a menudo en cuestión de minutos cuando no se necesita una revisión clínica).

O bien, puede enviar por correo una reclamación impresa a Delta Dental. Incluya todos las radiografías, la documentación o los informes por escrito. Recibirá por correo un presupuesto previo al tratamiento que indicará la cantidad que Delta Dental debe pagar y la que el paciente debe pagar. Lamentablemente, no realizamos presupuestos previos al tratamiento en forma telefónica.

Tenga en cuenta que un presupuesto previo al tratamiento no es una garantía de pago y no verifica lo siguiente del paciente:

Elegibilidad (a la fecha del servicio)
Niveles de incentivos
Límites máximos o deducibles
Cualquier cobertura adicional que pueda aplicarse

En cualquier momento, puede revisar la información actual sobre elegibilidad y beneficios del paciente, incluidas las cantidades máximas y deducibles restantes. Simplemente inicie sesión en su cuenta de Herramientas para proveedores (o regístrese si aún no lo ha hecho) y use la herramienta Elegibilidad y beneficios.

Cuando se finalizan los servicios y se recibe una reclamación de pago, Delta Dental calculará su pago según la elegibilidad actual del miembro, la cantidad restante de su límite máximo anual y los requisitos de deducible.

Reclamaciones de ortodoncia

Las asignaciones de Delta Dental para procedimientos de ortodoncia incluyen todos los equipos, ajustes, inserción, extracciones y estabilización (retención) posterior al tratamiento. No envíe reclamaciones para visitas de ortodoncia mensuales. Para que le sea más sencillo, sus cargos para estas visitas están incluidos en el cargo total presentado en la reclamación para las bandas y en los pagos regulares que recibe automáticamente de Delta Dental.

Asegúrese de incluir:

Fecha de aplicación de bandas.
Duración estimada del tratamiento.
Cantidad del pago inicial.
Información de cobertura doble, incluida la cantidad a pagar por la aseguradora principal.
Cantidad del pago mensual.
Nombre del aparato utilizado para controlar el hábito nocivo.
Descripción del servicio.
Indicación de si esta es una reclamación inicial o un caso de derivación.
Descripción de cualquier tratamiento previo a esta reclamación (incluido el tratamiento fuera de la cobertura de Delta Dental).

Cobertura doble

Si Delta Dental es la compañía de seguro secundaria en casos de cobertura doble, indique la responsabilidad total de la cobertura principal incluido el porcentaje de copago o coseguro y la explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés).

Trabajo en curso

Indique la cantidad que pagó la compañía de seguro anterior para esa reclamación.

Los cargos por alineadores transparentes (p. ej., Invisalign®, SureSmile®) deben enviarse utilizando el código de procedimiento de ortodoncia apropiado (D8010-D8090). El beneficio está basado en el cargo aprobado para ortodoncia convencional. Cualquier cargo adicional por el método no tradicional no puede facturarse al paciente.

Requisitos de las radiografías y otra documentación

Para acelerar el procesamiento de su reclamación, utilice los requisitos que figuran a continuación para identificar la documentación necesaria o la información clínica requerida para la revisión de los códigos del procedimiento específico. Solo los códigos del procedimiento que se enumeran a continuación siempre requieren la presentación de documentación con reclamaciones para sus pacientes de Delta Dental Premier™ y Dental PPO™. No presente documentación con otros procedimientos (a menos que Delta Dental lo solicite específicamente).

Las notas de la historia clínica siempre deben incluir el diagnóstico y la justificación de todos los tratamientos proporcionados. Consulte el código del procedimiento específico que figura a continuación para obtener más detalles sobre la descripción de los procedimientos.
No presente radiografías originales si son el único registro de diagnóstico para su paciente. Se aceptan radiografías duplicadas o las copias de las radiografías para diagnóstico, incluidas las copias impresas de las imágenes digitalizadas. No devolvemos radiografías ni ninguna otra documentación presentada con las reclamaciones por escrito; sin embargo, haremos una excepción cuando envíe un sobre con estampilla y su nombre y dirección junto con la reclamación.
Introduzca la información de la documentación requerida en el campo de la reclamación “Observaciones” o “Comentarios”. Las descripciones también deben conservarse como parte del registro de tratamiento del paciente.
Las fotografías deben acompañar a las radiografías si se determinan grietas en los dientes, reconstrucciones, coronas y restauraciones anteriores cuando la evidencia de necesidad no esté visible en las radiografías.
Durante la revisión clínica de las reclamaciones y los presupuestos previos al tratamiento, Delta Dental se reserva el derecho a solicitar radiografías o documentación para procedimientos que, en caso contrario, podría considerarse que no requieren la presentación de documentación.

Procedimientos que requieren documentación

Códigos del procedimiento	Descripción del servicio	Requisitos de presentación
D2510-D2664 D2710-D2794	Incrustaciones intracoronarias, incrustaciones extracoronarias y coronas	Radiografía periapical previa a la operación que muestra el estado endodóntico/periodontal del diente tomada en el plazo de un año desde el procedimiento de preparación de la corona Fotografías: cualquier fotografía disponible
D2950-D2957	Reconstrucción de muñón, incluidas las espigas	Radiografía periapical Fotografías: cualquier fotografía disponible Descripción
D2980–D2983 D5621–D5622	Arreglo que requiere análisis de laboratorio	Descripción Copia de la factura de laboratorio
D3310-D3330, D3921 D3346-D3348	Endodoncia	Radiografías periapicales preoperatorias y posoperatorias
D4210-D4212, D4240-D4245, D4260-D4285, D4341-D4342, D4381	Periodoncia (incluida la limpieza de sarro y el alisado radicular)	Radiografías de mordida Fichas periodontales Notas de la historia clínica, incluido el tipo de caso periodontal y el diagnóstico
D4249	Alargamiento de la corona	Radiografías de mordida: tratamiento previo Descripción clínica
D4322 a D4323	Férulas provisionales	Descripción, incluida la necesidad de tratamiento y movilidad de los dientes Radiografías periapicales o de mordida que documentan pérdida ósea
D4920	Cambio de apósito no programado	Descripción, incluida la necesidad de tratamiento
D6055-D6077, D6082-D6088, D6094, D6097-D6099, D6110-D6123, D6194-D6195	Aparatos protésicos implantados	Radiografías periapicales actuales Fotografías: cualquier fotografía disponible
D6710-D6794	Prostodoncia, fija (coronas del soporte del puente)	Radiografía periapical: preoperatoria Fotografías: cualquier fotografía disponible
D7210-D7241, D7250, D7251	Cirugía bucal	Radiografías periapicales o panorámicas actuales Para el código D7251, radiografía pre- y posoperatoria Notas de la historia clínica, dientes específicos detallados Fotografías: cualquier fotografía disponible
D7530, D7540	Cirugía bucal	Descripción, incluida la necesidad de tratamiento
D7285–D7286	Cirugía bucal (biopsia)	Copia del informe de patología
D7410–D7415, D7440–D7461, D7465	Cirugía bucal (extirpación de la lesión)	Copia del informe de patología Notas de la historia clínica, operación detallada
D7260, D7490–D7521, D7530, D7540, D7610-D7780, D7910-D7912, D7980-D7983, D7998	Cirugía bucal (incisión/extirpación quirúrgica)	Notas de la historia clínica, operación detallada
D8010-D8090	Ortodoncia	Descripción, incluido el diagnóstico, el tipo de ortodoncia y la duración del tratamiento
D8210, D8680	Ortodoncia	Descripción, incluida la necesidad de tratamiento
D5899, D6199, D9930, D##99	Servicios varios	Descripción para casos excepcionales o códigos que no se encuentran especificados en todas las categorías de servicio (D5899, D6199, D##99)

* Todas las radiografías, fotografías y fichas previas al tratamiento deben realizarse dentro de los 12 meses anteriores al tratamiento previsto, a menos que se especifique lo contrario

Notas:
Durante la revisión de reclamaciones clínicas y presupuestos previos al tratamiento, Delta Dental se reserva el derecho a solicitar imágenes radiográficas o documentación para procedimientos que, en caso contrario, podría considerarse que no requieren la presentación de documentación.

Se requiere una Explicación de Beneficios detallada para todos los procedimientos cuando Delta Dental es la compañía de seguro secundaria.