Formularios administrativos de Delta Dental Insurance

Formularios de reclamación

Formularios administrativos y recursos para dentistas

 DCUSA Agregar asociados
 Formulario de procedimiento electivo de DCUSA
 Formulario de autorización previa de emergencia de DCUSA
 Formulario de transferencia iniciada en centros de DCUSA
 Informe del índice labiolingual de discapacidad de DCUSA
 Formulario de derivación directa para atención de especialidad de DCUSA
 Información de contacto de las empresas miembro de Delta Dental
 Formulario de autorización de designación de representante
 Autorización de depósito directo/EFT
 Formulario de asistencia a miembros (California)
 Formulario de queja para miembros (DDC)
 Formulario de queja para miembros (DDIC)
 Formulario de queja para miembros (DDP Maryland)
 Formulario de queja para miembros (DDP)
 Formulario de actualización de entidad
 Informe del índice labiolingual de discapacidad
 Formulario W-9
 Formularios de autorización de la HIPPA
 Formulario del proveedor de Locum Tenens
 Declaración de Medicare Advantage
 Formulario de consentimiento del paciente para servicios no cubiertos
 Formulario de aviso de cambio de dirección
 Formulario de aviso de venta de consultorio
 Formulario de directorio de dentistas en línea
 Formulario de consulta del proveedor
 Formulario de evaluación de prostodoncia extraíble
 Formulario de solicitud de TIN

Recursos de Delta Dental PPO

Formularios de reacreditación

Para los estados no enumerados, completa el formulario de acreditación estándar de la empresa.