Delta Dental of California, Delta Dental Insurance Company, Delta Dental of Pennsylvania y afiliadas
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Preguntas frecuentes acerca de Delta Dental para administradores de planes grupales
Delta Dental PPO™
Esta información se aplica a nuestras políticas de procesamiento estándar y a la cobertura contratada de los planes PPO, y solo debe usarse como guía. Su contrato de grupo es el documento principal de su plan.
El plan de organización de proveedores preferentes (PPO, por sus siglas en inglés) de Delta Dental es un plan dental de cargo por servicio que brinda a los miembros acceso a dentistas de la red que aceptan un cargo contratado (generalmente inferior al cargo normal del dentista) como pago total por los servicios cubiertos. Por lo general, los miembros ahorran más con un dentista de la red de Delta Dental PPO, aunque tienen la libertad y flexibilidad de consultar a cualquier dentista con licencia profesional.
El plan cubre un porcentaje del cargo contratado, o coseguro, por los servicios cubiertos, y los miembros pagan el resto. El porcentaje varía con cada categoría de servicio (servicios de diagnóstico y preventivos, básicos y mayores, etc.). Es posible que los miembros deban alcanzar un deducible del plan para ciertos servicios cubiertos antes de que el plan comience a pagar los beneficios. Los miembros también son responsables del costo de los servicios no cubiertos y de cualquier monto que supere un límite máximo del plan.
El plan proporciona acceso a dos redes:
- Red de Delta Dental PPO: los gastos directos más bajos.
- Red de Delta Dental Premier®: acceso a una de las redes de dentistas más grandes del país (los gastos directos del miembro pueden ser más altos).
Los dentistas de ambas redes cumplen con nuestros estrictos estándares de calidad y aceptan cobrar a los miembros de la red PPO las tarifas negociadas más bajas (cargos contratados). Además, cuando los miembros consultan a un dentista de la red, no necesitan presentar formularios de reclamación ni esperar el reembolso.
Los dentistas de la red PPO no pueden facturar a los miembros montos superiores a la parte del coseguro más el pago del plan, lo que se conoce como “facturación de saldos”. Los dentistas de la Premier pueden facturar el saldo a los miembros, según el diseño del plan de su grupo. Para obtener más detalles y ejemplos, revise nuestra comparación de diseños de planes (PDF, 97 KB).
Si los miembros eligen consultar a un dentista que no es de la red Delta Dental, siguen estando cubiertos, pero generalmente pagarán la mayoría de su bolsillo. Esto se debe a que estos dentistas pueden cobrar cualquier cargo, ya que no han aceptado los cargos contratados. Con algunos diseños de planes, el monto de coseguro que el plan paga por servicios que no son de la red también puede ser inferior, lo que significaría que el pago del miembro es mayor.
Para los servicios cubiertos prestados por un dentista de la PPO o de la Premier, los miembros pagan su coseguro directamente al dentista en el momento del tratamiento (es posible que primero deban alcanzar un deducible). No tienen que presentar un formulario de reclamación.
Si los miembros consultan a un dentista que no es de la red Delta Dental, es posible que sean responsables de pagar el monto total por adelantado. Deberán presentar un formulario de reclamación para que Delta Dental pueda reembolsarles la parte de la factura del plan.
No necesitan una tarjeta de identificación del plan dental para recibir atención; basta con que proporcionen la información que el consultorio dental solicita para verificar la cobertura. Los miembros que deseen tener una tarjeta de identificación pueden ingresar en su cuenta en línea y seleccionar Obtenga su tarjeta de identificación para imprimirla. Si desean agregar la tarjeta de identificación a la cartera digital, pueden descargar la aplicación móvil de Delta Dental.
No, los miembros pueden ingresar en su cuenta en línea en el navegador de su dispositivo móvil para obtener la tarjeta de identificación del plan y encontrar información detallada acerca de sus beneficios y costos.
Si los miembros desean agregar su tarjeta de identificación a la billetera de su teléfono, pueden descargar la aplicación Delta Dental desde la App Store o Google Play. También pueden usar la aplicación para encontrar un dentista y obtener información de los beneficios, aunque esta información podría no ser tan detallada como lo que los miembros pueden encontrar en su cuenta en línea.
No. Los miembros pueden consultar a cualquier dentista con licencia profesional que elijan, sin autorización previa ni derivación. Si se planifica un tratamiento costoso, es recomendable que el dentista solicite un presupuesto previo al tratamiento a Delta Dental con antelación para ayudar al miembro a comprender qué costos puede esperar. Estas estimaciones no son una garantía de pago.
Según la gravedad, los miembros que tengan una emergencia dental podrían necesitar llamar al 911 o acudir a la sala de emergencias; de lo contrario, deben ponerse en contacto con su consultorio dental de inmediato. Si los miembros necesitan atenderse fuera de la red, es posible que deban pagar por adelantado y presentar un formulario de reclamación para el reembolso. Para obtener más información y guías acerca de la atención de emergencia, los miembros pueden consultar su póliza o el folleto del plan, o pueden llamarnos al 888-335-8227.
Los miembros pueden buscar más información y presentar una apelación utilizando nuestro formulario de quejas en línea.
Delta Dental ofrece dos opciones diferentes de atención virtual para los miembros.
- Envío de fotos. Los miembros tomarán seis fotos guiadas y recibirán una evaluación de un dentista de Delta Dental en un plazo de 24 horas.
- Video en vivo con un dentista de Delta Dental. Esta opción ofrece interacciones cara a cara para los miembros con necesidades más urgentes o que deseen hacer preguntas. Las recetas están disponibles a través de esta opción, a criterio del dentista.
Visite la página de odontología virtual para miembros para obtener más información.
DeltaCare® USA
Esta información se aplica a nuestras políticas de procesamiento estándar y a la cobertura contratada de los planes de DeltaCare USA, y solo debe usarse como guía. Su contrato de grupo es el documento principal de su plan.
DeltaCare USA es nuestro plan dental prepagado que se caracteriza por tener copagos fijos y por no asignar deducibles anuales ni límites máximos para los beneficios cubiertos. Después de la inscripción, los miembros reciben un folleto del plan con copagos establecidos para los servicios cubiertos. En la mayoría de los estados, para recibir los beneficios, los miembros deben seleccionar un centro dental de atención primaria de la red de DeltaCare USA².
Para recibir cobertura, los miembros deben seleccionar un centro dental de atención primaria y consultar a un dentista general en ese centro (excepto en ciertos estados)². El centro y el dentista deben formar parte de la red de DeltaCare USA.
Si los miembros necesitan atención de un especialista, su dentista general debe derivarlos y coordinar su atención.
Para seleccionar o cambiar su centro dental, los miembros deben crear una cuenta e ingresar, y luego elegir Seleccionar un centro. Si ya tienen un centro seleccionado, deben elegir Cambiar centro. Luego, pueden buscar un centro por código postal, introducir una identificación de centro o asignar automáticamente el centro más cercano a su domicilio. Si desean recibir asistencia para ingresar o para enviar su selección por teléfono, pueden ponerse en contacto con nosotros.
Las selecciones y los cambios de los centros enviados desde el primero hasta el día 15 del mes entran en vigencia de inmediato, y los enviados a partir del día 16 entran en vigencia el primer día del mes siguiente.
Los miembros también pueden buscar un dentista general de DeltaCare USA usando la sección Encuentre un dentista, pero deberán seleccionar el centro dental de atención primaria del dentista antes de la primera visita.
En el momento del servicio, los miembros pagan al dentista solo el copago indicado (que se encuentra en su cuenta en línea o folleto del plan) por los servicios cubiertos. Para los servicios de emergencia cubiertos (y en ciertos estados²), los miembros que vayan a la consulta de un dentista que no es de la red pueden tener que pagar por adelantado y presentar un formulario de reclamación a Delta Dental para obtener un reembolso. En la mayoría de los estados², para los servicios no cubiertos o cuando los miembros no van a la consulta de un dentista general de DeltaCare en su centro seleccionado, los miembros deben pagar el monto total y no se les reembolsa.
No necesitan una tarjeta de identificación del plan dental para recibir atención; basta con que proporcionen la información que el consultorio dental solicita para verificar la cobertura. Los miembros que deseen una tarjeta de identificación pueden ingresar en su cuenta en línea y seleccionar Obtenga su tarjeta de identificación para imprimirla. Si desean agregar la tarjeta de identificación a la cartera digital, pueden descargar la aplicación móvil de Delta Dental.
No, los miembros pueden ingresar en su cuenta en línea en el navegador de su dispositivo móvil para obtener la tarjeta de identificación del plan, encontrar un dentista o un centro dental y obtener información detallada acerca de sus beneficios y costos.
Si los miembros desean agregar la tarjeta de identificación a la cartera de su teléfono, pueden descargar la aplicación Delta Dental desde App Store o Google Play. También pueden usar la aplicación para obtener cierta información acerca de los beneficios, aunque la información podría no ser tan detallada como la que los miembros pueden encontrar en su cuenta en línea. La aplicación tampoco permite a los miembros seleccionar un centro dental de atención primaria.
Sí, con algunas limitaciones. Los beneficios brindados por un dentista pediátrico suelen estar limitados a niños de hasta siete años después de un intento por parte del dentista primario asignado para tratar al niño. Las excepciones por estados clínicos, independientemente de las limitaciones de edad, se considerarán de manera individual. Los niños que califiquen para consultar a un dentista pediátrico deben tener un centro de atención primaria asignado, y un dentista general de DeltaCare en su centro seleccionado debe proporcionar una derivación a un especialista.
La cobertura de ortodoncia varía según el plan de DeltaCare USA de su grupo, así que asegúrese de revisar su contrato de grupo para obtener detalles. Los servicios específicos cubiertos generalmente incluyen:
- El uso de la anestesia general o la analgesia o sedación intravenosa (se limita al tratamiento proporcionado por un cirujano bucal contratado y una derivación aprobada para extraer uno o más dientes retenidos parciales o totales).
- Radiografías (deben ser realizadas por el ortodoncista o laboratorio según la derivación del ortodoncista).
- Extracciones con fines de ortodoncia.
- Invisalign y otros aparatos especiales (se requieren cargos adicionales).
Los miembros son responsables del copago indicado para cada servicio cubierto. En la primera consulta con el ortodoncista, el miembro debe obtener un plan de tratamiento detallado que incluya los procedimientos y los costos.
El tratamiento de enfermedades preexistentes, como dientes extraídos, está cubierto en el marco de su plan de DeltaCare USA.
El tratamiento de ortodoncia en curso puede estar cubierto para los nuevos miembros de DeltaCare USA si ya se han realizado bandas3. Si su plan incluye esta disposición, el ortodoncista anterior debe enviar el formulario de cobertura de ortodoncia continua de DeltaCare USA (PDF, 27 KB) al Departamento de Reclamaciones de DeltaCare USA junto con la documentación respaldatoria correspondiente. (Versión en español del formulario: Cobertura continua de ortodoncia con su plan DeltaCare USA (PDF, 36 KB)
No se cubre ningún otro tratamiento dental en curso iniciado antes de que el miembro se inscribiera en el plan DeltaCare USA (como preparación de dientes para la colocación de coronas, conductos radiculares e impresiones para dentaduras postizas).
La mayoría de los planes de DeltaCare USA incluyen cobertura limitada para la atención dental de emergencia si un miembro necesita ir a un profesional que no es de la red para recibir atención inmediata. Es posible que el miembro deba pagar por adelantado y presentar una reclamación de reembolso. Para obtener más información y guías acerca de cómo buscar atención dental de emergencia, los miembros pueden revisar su Evidencia de cobertura o el folleto del plan, o pueden llamarnos al 800-422-4234.
Los miembros pueden buscar más información y presentar una apelación utilizando nuestro formulario de quejas en línea.
Avisos de privacidad y derechos de los miembros
Las leyes federales y estatales exigen que los grupos notifiquen a los miembros acerca de sus derechos y las prácticas de privacidad de Delta Dental³. Estos avisos abordan una variedad de posibles preguntas de los miembros, incluidas las prácticas de privacidad de Delta Dental, la asistencia en otros idiomas, las presentaciones de quejas (reclamos) y los derechos en virtud de la ley COBRA⁴.
Comparta los avisos con todos los miembros anualmente y con los nuevos miembros dentro de los 30 días de elegibilidad:
- Publique los avisos en la intranet de su compañía.
- Envíe a los empleados los enlaces a los avisos por correo electrónico.
- Coloque copias impresas de los avisos en áreas comunes o en el área de Recursos Humanos.
- Envíe copias de los avisos en su próximo correo institucional.
Apoye a sus miembros
Encuentre recursos que le permitan ayudar a los empleados que son miembros de Delta Dental.
- Los beneficios de su grupo pueden diferir de la información general aquí proporcionada. Revise su contrato de grupo para obtener detalles específicos sobre la cobertura bajo su plan.
- En el estado de Wyoming, los miembros no necesitan elegir un centro dental de atención primaria, pero deben consultar a un dentista de DeltaCare USA para recibir los beneficios. En los siguientes estados, los miembros no necesitan seleccionar un centro de atención primaria y pueden maximizar sus ahorros si consultan a un dentista de DeltaCare USA, pero pueden ir a cualquier dentista con la licencia correspondiente y recibir cobertura que no es de la red: Alaska, Connecticut, Louisiana, Maine, Mississippi, Montana, North Carolina, North Dakota, New Hampshire, Oklahoma, South Dakota y Vermont. En el estado de la identificación, los miembros no necesitan seleccionar un centro de atención primaria y, aunque pueden maximizar sus ahorros si consultan a un dentista de DeltaCare USA, pueden consultar a cualquier dentista general con la licencia correspondiente y recibir cobertura que no es de la red. Se recomienda a los miembros consultar el folleto del plan para conocer los detalles de los beneficios que no son de la red.
- Los grupos autofinanciados no están obligados a compartir los avisos para miembros de Delta Dental y pueden optar por usar sus propios avisos. Estos avisos no pueden ser contrarios a las prácticas de Delta Dental.
- Los administradores de terceros para los clientes del programa para pequeñas empresas notificarán oportunamente a los miembros sobre sus derechos en virtud de la ley COBRA. Estos clientes son responsables de notificar a su administrador de terceros sobre cualquier finalización de la cobertura de un miembro.
El plan Delta Dental PPO está suscrito por Delta Dental Insurance Company en Alabama, el Distrito de Columbia, Florida, Georgia, Luisiana, Misisipi, Montana, Nevada y Utah, y por empresas sin fines de lucro de servicios dentales en los siguientes estados: En California por Delta Dental of California; en Pennsylvania y Maryland por Delta Dental of Pennsylvania; en New York por Delta Dental of New York, Inc.; en Delaware por Delta Dental of Delaware, Inc.; en West Virginia por Delta Dental of West Virginia, Inc.; en Texas, Delta Dental Insurance Company proporciona un plan de la organización de prestadores de servicios dentales (DPO, por sus siglas en inglés).
DeltaCare USA está respaldado en estos estados por las siguientes entidades: Alabama — Alpha Dental of Alabama, Inc.; Arizona — Alpha Dental of Arizona, Inc.; California — Delta Dental of California; Arkansas, Colorado, Iowa, Massachusetts, Maine, Michigan, Minnesota, North Carolina, North Dakota, Nebraska, New Hampshire, Oklahoma, Oregon, Rhode Island, South Carolina, South Dakota, Vermont, Washington, Wisconsin y Wyoming — Dentegra Insurance Company; Alaska, Connecticut, District of Columbia, Delaware, Florida, Georgia, Kansas, Louisiana, Mississippi, Montana, Tennessee y West Virginia — Delta Dental Insurance Company; Hawaii, Idaho, Illinois, Indiana, Kentucky, Maryland, Missouri, New Jersey, Ohio y Texas — Alpha Dental Programs, Inc.; Nevada — Alpha Dental of Nevada, Inc.; Utah — Alpha Dental of Utah, Inc.; New Mexico — Alpha Dental of New Mexico, Inc.; New York — Delta Dental of New York, Inc.; Pennsylvania — Delta Dental of Pennsylvania; Virginia — Delta Dental of Virginia. Delta Dental Insurance Company opera como administradora de DeltaCare USA en todos estos estados. Estas compañías tienen la responsabilidad financiera de sus propios productos.