Delta Dental: Cómo funcionan los planes del mercado de seguros de salud (Mercado)

Delta Dental PPO™¹

Como miembro de Delta Dental PPO, usted tiene la libertad de consultar con cualquier dentista con la licencia correspondiente, pero los costos de las reclamaciones probablemente son inferiores si consulta a un dentista de Delta Dental PPO.

Nuestros dentistas de la red se comprometen a:

• Aceptar las cantidades aprobadas de Delta Dental como pago total sin aplicarle ninguna facturación de saldos (no incluye los deducibles, coseguros, cantidades sobre los límites máximos del plan ni cargos por servicios no cubiertos).
• Presentar todos los formularios de reclamaciones a nombre suyo.
• Aceptar el pago directamente de Delta Dental.
• Cobrar únicamente el deducible y el coseguro por adelantado (a diferencia de los dentistas que no son de la red, que pueden cobrarle la cantidad total al momento de la consulta).

Si recibe atención de un dentista que no es de la red:

• Se aplican beneficios que no son de la red.
• Los dentistas que no son de la red no tienen acuerdo de cargos con nosotros. Los costos de reclamaciones son normalmente superiores cuando consulta a un dentista que no es de la red.
• Usted es responsable de pagar la diferencia entre el límite máximo autorizado en el plan (lo que paga Delta Dental) y los cargos presentados por el dentista.
  
  

DeltaCare® USA¹

Como miembro de DeltaCare USA, usted es elegible para los beneficios dentales cuando recibe los servicios cubiertos de su dentista de atención primaria seleccionado o asignado. Usted es responsable de los cargos correspondientes a los servicios de los dentistas no participantes.

Delta Dental PPO

Como miembro de Delta Dental PPO, usted tiene acceso a la atención de emergencia las 24 horas del día, los siete días de la semana, porque tiene la libertad de consultar a cualquier dentista con la licencia correspondiente para recibir atención y los beneficios incluidos en los términos de su contrato de beneficios dentales. Puede buscar en el directorio de dentistas en línea de Delta Dental para ubicar a un dentista de la red con atención “fuera del horario regular”. Durante el horario de atención, puede llamar a nuestro número telefónico gratuito del departamento de servicio al cliente para recibir asistencia para ubicar a un dentista de Delta Dental PPO.

Si recibe atención de un dentista que no es de la red:

• Se aplican beneficios que no son de la red.
• Los dentistas que no son de la red no tienen acuerdo de cargos con nosotros. Los costos de reclamaciones son normalmente superiores cuando consulta a un dentista que no es de la red.

Usted es responsable de pagar la diferencia entre el valor máximo autorizado en el contrato (lo que paga Delta Dental) y los cargos presentados por el dentista.

DeltaCare USA

Si tiene una emergencia cuando viaja fuera del área de servicio de su plan, usted tiene un beneficio de emergencia fuera del área que le permite recibir un tratamiento dental paliativo^* provisto por un dentista local. La mayoría de los planes DeltaCare USA limitan este beneficio fuera del área hasta un límite máximo autorizado de $100 para el tratamiento paliativo de emergencia. Se le puede solicitar inicialmente que pague los servicios del tratamiento. Para recibir el reembolso, envíe una copia del formulario de tratamiento detallado del dentista a cargo a Delta Dental dentro de los 90 días posteriores al tratamiento. Dependiendo de los beneficios del plan, se pueden aplicar copagos.

^* Tratamiento paliativo (de emergencia) de dolor de dientes, procedimiento menor

Delta Dental PPO

Los dentistas de la red aceptan los cargos contratados de Delta Dental como pago total por los servicios dentales cubiertos y acuerdan no cobrar saldos que superen la porción del cliente (esto incluye deducibles, coseguros, cantidades que exceden los límites máximos del plan y para servicios no cubiertos) hasta alcanzar el cargo presentado por el dentista. Los dentistas contratados no pueden facturarle la diferencia entre los cargos aceptados y los cargos presentados.

En caso de que se le facture un saldo, debe notificar a Delta Dental. Deberá enviar los recibos y facturas del dentista. Delta Dental se pondrá en contacto con el dentista en representación suya y resolverá el inconveniente dentro de los 30 días.

DeltaCare USA

Todos los dentistas de la red aceptan por contrato establecer copagos como pago total de los servicios dentales cubiertos y acuerdan no cobrar cargos adicionales. No se requiere que pague una cantidad superior al copago especificado para los procedimientos cubiertos.

Delta Dental PPO

Los dentistas de Delta Dental se encargarán de todas las reclamaciones y trámites por usted. Sin embargo, si opta por consultar con un dentista que no es de la red, es usted quien deberá presentar la reclamación.

DeltaCare USA

¡Se lo hacemos fácil! Cuando consulta a su dentista de atención primaria seleccionado o asignado de DeltaCare USA, no necesita entregar formularios de reclamaciones. Si necesita consultar a un especialista o recibir atención de emergencia, deberá enviar un formulario de reclamación. Consulte su evidencia o certificado de cobertura.

Si debe presentar un formulario de reclamación:

1. Descargue el formulario de reclamación correspondiente a su plan de Delta Dental:
   •   Delta Dental PPO (Organización de Proveedores de Servicios Dentales [DPO, por sus siglas en inglés])
   •   DeltaCare USA
2. Complete la información del paciente y del asegurado en el formulario de reclamación.
3. Obtenga la siguiente información del proveedor (tenga en cuenta que una Declaración de tratamiento proporcionada por su dentista puede no incluir toda la información que necesitamos):
   • Nombre, dirección y número de teléfono del dentista
   • Identificador de proveedor nacional del dentista (NPI, por sus siglas en inglés)
   • Número de identificación fiscal (TIN, por sus siglas en inglés)
   • Número de licencia del estado
   • Código de especialidad
   • Descripción de cada servicio que realizó el dentista, junto con el código de procedimiento y el cargo del proveedor
4. Guarde una copia para  sus registros.
5. Envíe por correo las copias originales a la dirección impresa en el formulario. En el formulario de Delta Dental PPO (organización de proveedores de servicios dentales [DPO, por sus siglas en inglés]), elija su empresa miembro de Delta Dental desde la lista desplegable interactiva al principio del formulario para que se muestre la dirección.

Generalmente procesamos las reclamaciones en un plazo de dos semanas, a menos que se necesite información adicional suya o del dentista.

Delta Dental PPO

La presentación estándar es de 12 meses desde la fecha de servicio. Nuestro contrato con los dentistas contratados es que podemos denegar el pago de una reclamación dental presentada más de 12 meses después de entregada la fecha de servicio.

DeltaCare USA

DeltaCare USA es un plan prepagado que no utiliza los formularios de reclamaciones para los servicios generales. Los dentistas contratados se pagan por capitación. Cuando recibe atención especializada de un dentista aprobado de la red, dicho profesional se encarga del papeleo.

Para recibir el reembolso por atención de emergencia que no fue en el área, simplemente envíe una copia del formulario de tratamiento detallado del dentista a cargo a Delta Dental dentro de los 90 días posteriores al tratamiento. Dependiendo de los beneficios del plan, se pueden aplicar copagos. La fecha límite para enviar una reclamación por atención especializada o de emergencia fuera del área es de 365 días, excepto en California, donde es de 410 días.

Si debe presentar un formulario de reclamación:

1. Descargue el formulario de reclamación correspondiente a su plan de Delta Dental:
   •   Delta Dental PPO (Organización de Proveedores de Servicios Dentales [DPO, por sus siglas en inglés])
   •   DeltaCare USA

Una denegación retroactiva es la revocación de una reclamación que Delta Dental ya ha pagado. Si denegamos de manera retroactiva una reclamación que ya hemos pagado, usted será responsable del pago.

Las denegaciones retroactivas pueden ocurrir, por ejemplo, cuando se pagó una reclamación durante el segundo o tercer mes del periodo de gracia o cuando se pagó una reclamación por un servicio para el cual usted no era elegible.

Para ayudar a evitar denegaciones retroactivas:

• Pague las primas en forma puntual y en su totalidad
• Consulte a su proveedor si el servicio prestado es un beneficio cubierto
• Obtenga servicios dentales de un proveedor que es de la red

Delta Dental no suspende la cobertura inmediatamente por incumplimiento de pago. Otorgamos un período de gracia de 90 días si usted recibe un crédito fiscal de prima anticipada (APTC, por sus siglas en inglés) y ha pagado como mínimo la prima de un mes entero durante el año. Si no recibe un APTC y ha pagado la prima de un mes, el período de gracia es de 30 días. 

Las reclamaciones no pasan a un estado pendiente. 

Debe pagar su prima antes de la fecha de vencimiento programada. Si no lo hace, su cobertura podría cancelarse.

Para la mayoría de los planes de seguro dental individuales, si no paga la prima a tiempo, recibirá un periodo de gracia de 30 días. Un periodo de gracia es un periodo en el que su plan no finaliza aunque usted no haya pagado la prima.

Cualquier reclamación que se presente durante el periodo de gracia se pondrá en espera. No se hará ningún pago al proveedor hasta que la prima adeudada se pague en su totalidad.

Si no paga la prima adeudada antes de que finalice el periodo de gracia de 30 días, se dará por terminada su cobertura. Si paga la prima total pendiente antes del final del periodo de gracia, Dentegra pagará todas las reclamaciones por los servicios cubiertos que usted recibió durante el periodo de gracia que se presenten correctamente.

Para planes de mercado de seguros de salud (Mercado) con un crédito fiscal de prima anticipada

Si está inscrito en un plan de seguro dental individual ofrecido en el mercado de seguros de salud (Mercado) y recibe un crédito fiscal de prima anticipada (APTC, por sus siglas en inglés), obtendrá un período de gracia de 3 meses, y Dentegra pagará todas las reclamaciones por servicios cubiertos que se presenten correctamente durante el primer mes del período de gracia. Durante el segundo y tercer mes del periodo de gracia, se suspenderá cualquier reclamación en la que usted incurra.

Si paga la prima total pendiente antes del final del periodo de gracia de tres meses, Dentegra pagará todas las reclamaciones por servicios cubiertos que se presenten correctamente durante el segundo y tercer mes del periodo de gracia.

Si no paga la totalidad de la prima pendiente antes del final del periodo de gracia de tres meses, su cobertura finalizará, y Dentegra no pagará ninguna reclamación suspendida que se haya presentado para usted durante el segundo y tercer mes del periodo de gracia. Su proveedor puede facturarle esos servicios.

Plan individual:
Si cree que pagó su prima en exceso, llámenos o escríbanos directamente. Para obtener información de contacto, consulte la sección Ponerse en contacto con Delta Dental. Nuestro deseo es clarificar cualquier consulta sobre facturación. Si identificamos que un reembolso está vencido, emitiremos dicho reembolso dentro de los 30 días.

Plan grupal:
Si cree que pagó su prima en exceso, pónganse en contacto con su oficina local del mercado de seguros de salud (Mercado) para buscar y solucionar cualquier sobrepago.

Delta Dental PPO

Los planes pediátricos que cubren los servicios de ortodoncia necesarios desde el punto de vista médico requieren la autorización previa antes de que se inicie el tratamiento.

DeltaCare USA

Si necesita recibir el tratamiento de un especialista que cumple con las pautas de derivación a especialistas de DeltaCare USA, su dentista de atención primaria completará un formulario de derivación que deberá entregarle al especialista de DeltaCare USA participante.

La mayoría de los servicios que no son provistos por el dentista de atención primaria deben ser autorizados por nosotros para recibir cobertura. Proporcionamos a los dentistas de DeltaCare USA participantes una lista de procedimientos que no requieren autorización previa. Se requiere para procedimientos que no están incluidos en la lista. Los planes pediátricos que cubren los servicios de ortodoncia necesarios desde el punto de vista médico también requieren la autorización previa antes de que se inicie el tratamiento.

Cómo funciona la autorización previa

Su dentista enviará una solicitud de autorización previa a Delta Dental, junto con todas las radiografías y registros necesarios para llevar a cabo los procedimientos especializados recomendados. Una vez que recibimos la solicitud de autorización previa:

• El procesador de reclamaciones verificará que la información sea correcta y luego la remitirá para ser evaluada.
• El auditor o el asesor dental revisará la solicitud en base al nivel de complejidad clínica que implique. Los procedimientos dentales que requieren la opinión profesional son revisados por uno de nuestros especialistas dentales internos para determinar los beneficios. Los asesores dentales son dentistas en ejercicio contratados por Delta Dental.
• Una vez que el auditor o el asesor dental aprueba la solicitud, le enviamos la aprobación a su dentista.
• En caso de una emergencia dental, le entregaremos telefónicamente a su dentista una autorización para la derivación a un especialista. Luego se le informa al especialista cuáles son los procedimientos aprobados y se le da instrucciones para el envío de reclamaciones.
• Cuando recibimos la reclamación resultante, el procesador de reclamaciones verifica que la información sea correcta e ingresa la reclamación al sistema para su respectivo pago. Las reclamaciones que no fueron autorizadas previamente son denegadas.

Si no hay un cirujano bucal, endodoncista, periodoncista o dentista pediátrico disponible en su área, usted tiene la libertad de elegir un especialista calificado que no sea de la red.

Como el plan DeltaCare USA tiene copagos específicos para la mayoría de los procedimientos cubiertos, usted conocerá su responsabilidad financiera antes de que se lleve a cabo cualquier procedimiento.

Delta Dental PPO

Se denegarán las reclamaciones de servicios de ortodoncia pediátrica necesarios desde el punto de vista médico.

DeltaCare USA

La mayoría de los servicios que no son provistos por el dentista de atención primaria deben ser autorizados por nosotros para recibir cobertura. Les entregamos a los dentistas participantes de DeltaCare USA una lista de procedimientos que no requieren autorización previa. Los procedimientos que no están incluidos en la lista necesitan autorización previa. Por ejemplo, los servicios de ortodoncia pediátrica que son necesarios desde el punto de vista médico deben autorizarse previamente.

Delta Dental PPO

La cantidad de tiempo que lleva recibir su autorización previa varía, dependiendo de su dentista y del plan de tratamiento. Las autorizaciones previas son completadas por Delta Dental en un promedio de tres días. Sin embargo, el proceso puede llevar hasta dos o tres semanas. Este plazo puede variar de acuerdo a las leyes específicas de cada estado.

DeltaCare USA

Las autorizaciones previas son procesadas por Delta Dental en un promedio de tres días. Sin embargo, el procesamiento puede llevar hasta dos o tres semanas. Este plazo puede variar de acuerdo a las leyes específicas de cada estado.

La explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) es un informe que se crea después de una consulta con un dentista. Esta enumera los tratamientos o servicios que recibió, la cantidad que paga el plan y su responsabilidad financiera, tal como se detalla en su plan.

Delta Dental PPO

Después de que se procesa una reclamación, les enviaremos a usted y al dentista consultado un informe de EOB, en el que se detallarán los servicios provistos, los costos del tratamiento y los cargos que usted le adeuda al dentista. La información de sus reclamaciones está disponible a través de los servicios en línea. Para su mayor comodidad, suscríbase al servicio “En línea con avisos por correo electrónico” en la sección “Mi perfil” para dejar de usar documentos impresos y recibir un correo electrónico cuando haya una declaración nueva disponible.

DeltaCare USA

Por lo general, usted no recibirá un informe de reclamaciones o una EOB después de consultar a su dentista. Como usted ya pagó su copago programado al momento de la consulta, no debería haber sorpresas.

Sin embargo, cuando consulta a un especialista o recibe atención de emergencias fuera del área y envía un formulario de reclamación, usted y el dentista consultado recibirán una EOB. La EOB detalla los servicios provistos, los costos del tratamiento y los cargos que usted le adeuda al dentista.

Esto es lo que ve en su EOB.

Cargos presentados: cantidad que costaría el procedimiento si usted no tuviera el seguro.

Cargos aceptados: la cantidad total que se le adeuda al dentista, incluidos su porción y la cantidad pagada por el seguro.

Valor máximo autorizado en el contrato: la cantidad total en base a la cual Delta Dental determina su porción del cargo. Nota: Si visita un dentista que no es de la red, esta cantidad puede ser inferior a los cargos aceptados.

Cantidad aplicada al deducible: la parte que utilizó de su deducible con el procedimiento provisto. Nota: No todos los planes incluyen deducible (una cantidad fija en dólares que deberá pagar antes de que se aplique la cobertura). El deducible también puede condonarse para los servicios de diagnóstico y prevención.

Pago desde otro plan: la cantidad cubierta por un plan secundario (por ejemplo, mediante su cónyuge o segundo empleo).

Nivel de beneficios del contrato: el porcentaje del valor máximo autorizado en el contrato que paga su plan dental.

Pago de Delta Dental: la cantidad que se le paga a su dentista mediante su plan dental.

El paciente paga: la cantidad que le debe al dentista: Es la diferencia de los cargos aceptados una vez que su seguro haya cubierto las porciones que le corresponden.

Cuando tiene la cobertura de dos planes dentales (por ejemplo, mediante su cónyuge o segundo empleo), uno de los planes se considera su compañía de seguro principal. Dicha compañía pagará la porción más grande de sus beneficios y dejará una cantidad menor para la compañía secundaria, dependiendo de su cobertura. Controle la evidencia de cobertura para conocer los detalles específicos de su plan.

Delta Dental PPO

Delta Dental no coordina la cobertura con otras pólizas para planes individuales.

Si tiene un plan grupal, asegúrese de informarle a su dentista si está cubierto por otro plan dental y el dentista incluirá la información de COB en el formulario de reclamación. Coordinaremos con su otra compañía de seguros para compartir el costo de su tratamiento. Procesaremos la reclamación en base a la información de COB y actualizaremos nuestro sistema de procesamiento de reclamaciones.

Las reclamaciones presentadas sin la información de COB son denegadas. Se les informará y pedirá a usted y al dentista que vuelvan a enviarlas con la información necesaria.

DeltaCare USA

Delta Dental no coordina la cobertura con otras pólizas para planes individuales.

Si tiene un plan grupal, no se produce una COB cuando los servicios son provistos por su dentista general de atención primaria. Pero si consulta a un especialista, asegúrese de informarle al dentista que está cubierto por otro plan dental. El especialista incluirá la información de COB en el formulario de reclamación. Procesaremos la reclamación en base a esta información y actualizaremos nuestros sistemas de procesamiento de reclamaciones.

La COB se calcula al restar el pago realizado por la otra compañía de seguros de la tarifa contractual del dentista.