FORMULARIO DE QUEJAS

     
 

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Información del afiliado y el dentista
       
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del afiliado*
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del paciente
Apellido del afiliado Apellido del paciente
Fecha de nacimiento del afiliado / / (mm/dd/aaaa)    
       
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Estado    
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Número de teléfono del afiliado ( ) - Teléfono para mensajes (opcional) ( ) -
       
ID del afiliado Fecha en la que ocurrió el problema / / (mm/dd/aaaa)
       
Nombre del proveedor de servicios dentales Teléfono del proveedor de servicios dentales (opcional) ( ) -
       
(*Cualquier afiliado de grupo, empleado o individuo que sea elegible para inscribirse para los beneficios
de acuerdo con las condiciones de elegibilidad del plan).
       
Naturaleza de la queja
Describa su queja por completo. Estado de la naturaleza del problema y personas involucradas. Esta información es importante y necesaria para investigar y resolver su queja. Sea tan específico como sea posible.
       
 
Establezca su resultado deseado:
 
Dirección de correo electrónico    
       
Nota: Puede ser necesario para obtener sus registros médicos de su proveedor de cuidado dental. La presentación electrónica de este formulario de queja autoriza al plan a ponerse en contacto con el proveedor a cargo de resolver su queja.

El plan dará un acuse de recibo de su queja dentro de 5 días. El plan emitirá una resolución por escrito de su queja dentro de los 30 días. Si ha completado el proceso de queja del plan o si el proceso de queja del plan se ha extendido por 30 días, podrá presentar una queja al Departamento de Atención de la Salud Administrada de California si el plan no la ha resuelto satisfactoriamente. Puede presentar una queja de inmediato en el Departamento ante una situación de emergencia que involucre dolor grave y una amenaza inminente y grave para su salud.

El Departamento de Atención de la Salud Administrada de California es responsable de regular los planes de servicios de atención del cuidado de la salud. Si tiene una queja sobre su plan de salud, debería comunicarse primero telefónicamente con su plan de salud al (1-877-580-1042) y seguir el proceso de quejas del plan de salud antes de ponerse en contacto con el Departamento. La utilización de este procedimiento de reclamación no excluye los derechos o recursos legales potenciales a su disposición. Si necesita ayuda con una reclamación que conlleva una emergencia, una reclamación que no ha sido resuelta satisfactoriamente por su plan de salud o una reclamación que no ha sido solucionada por más de 30 días, puede llamar al departamento para solicitar asistencia. Es posible que sea elegible para una revisión médica independiente (IMR**, por sus siglas en ingles). Si es elegible para una revisión médica independiente, el proceso de IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud sobre la necesidad médica de un tratamiento o servicio propuesto, las decisiones sobre la cobertura para tratamientos experimentales o en investigación y las disputas sobre los pagos por servicios médicos de urgencia o de emergencia. El departamento también tiene un número telefónico gratuito, (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con discapacidades auditivas o del habla. El sitio web de Internet del departamento en (http://www.hmohelp.ca.gov) tiene formularios de queja, formularios de solicitud de revisiones médicas independientes e instrucciones en línea.

La revisión médica independiente (IMR) tiene una aplicación limitada a su programa dental. Puede solicitar una revisión médica independiente (IMR) solo si sus reclamaciones dentales están relacionadas con una afección que pone en riesgo la vida o que es gravemente debilitante y se niega o modifica porque se considera un procedimiento experimental.

 
 
Si prefiere enviar o comunicar telefónicamente su queja, contáctenos en:

Departamento de servicio al cliente
Delta Dental of California
Programas del gobierno estatal
P.O. Box 537010
Sacramento, CA 95853-7010

Número telefónico gratuito:
(877) 580-1042

       
       
   
 
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