FORMULARIO DE QUEJAS PARA AFILIADOS DE DELTA DENTAL PREMIER® Y DELTA DENTAL PPOSM

     
 

Gracias por ponerse en contacto con nosotros con respecto a su queja. Sus preocupaciones nos importan. Llene este formulario de manera tan completa como sea posible para ayudar a agilizar nuestra investigación. Protegemos la privacidad de información delicada como los números de seguro social. Para obtener más información, consulte nuestro aviso de privacidad del sitio.

 
 
Información del paciente y el afiliado
       
Nombre
del afiliado*
Nombre
del paciente
Apellido del afiliado Apellido del paciente
ID del afiliado Fecha de nacimiento del paciente / / (mm/dd/aaaa)
Fecha de nacimiento del afiliado / / (mm/dd/aaaa) Número de teléfono
del paciente
( ) -
       

Nota: si está enviando una queja en nombre de un dependiente de 18 años o mayor, las normas de la ley HIPAA federal requieren que obtengamos una autorización firmada de ese dependiente para liberar su información de la salud personal.

*Cualquier afiliado de grupo, empleado o individuo que sea elegible para inscribirse para los beneficios de acuerdo con las condiciones de elegibilidad del plan.
       
Dirección    
Ciudad    
Estado    
Cód. postal -    
       
Naturaleza de la queja
Describa la naturaleza de su queja (incluya fechas y nombres de las personas involucradas).
       
¿Es sobre un proveedor de servicios dentales? No    
Nombre del proveedor de servicios dentales    
Ciudad del proveedor de servicios dentales Número de teléfono
del proveedor de servicios dentales
( ) -
       
Información adicional
¿Cuándo se brindó el tratamiento?
(si corresponde)
/ / (mm/dd/aaaa) ¿Se completó? No
¿Ha discutido su queja con el proveedor de servicios dentales, el personal del proveedor o alguien de Delta Dental? No
Si se pudiera llegar a una solución conveniente, ¿volvería al proveedor de servicios dentales consultado? No
Dirección de correo electrónico    
Nota: se le puede reenviar una copia de esta queja al proveedor de servicios dentales consultado.
       
Si prefiere enviar o comunicar telefónicamente su queja, contáctenos en:

Delta Dental of California
PO Box 997330
Sacramento, CA 95899-7330

Número telefónico gratuito
888-335-8227

       
La ley exige que se coloque lo siguiente en todos los formularios de quejas del plan:

Recibirá una confirmación por escrito de su queja dentro de 5 días. Recibirá una resolución por escrito sobre su solicitud de revisión en un plazo de 30 días (o 60 días si su grupo del plan de salud está sujeto a la Ley de seguridad de ingresos para los empleados jubilados (ERISA, por sus siglas en inglés) de 1974) o se le informará el estado pendiente de su queja si se necesita más tiempo o información para resolver el asunto.

Si ha completado el proceso de queja de Delta Dental, o si el proceso de queja con Delta Dental se ha extendido por 30 días, podrá presentar una queja al Departamento de Atención de la Salud Administrada de California si Delta Dental no la ha resuelto satisfactoriamente. Puede presentar una queja de inmediato en el Departamento ante una situación de emergencia que involucre dolor grave y una amenaza inminente y grave para su salud.

El Departamento de Atención de la Salud Administrada de California es responsable de regular los planes de servicios de atención del cuidado de la salud. Si tiene una queja sobre su plan de salud, debería comunicarse primero telefónicamente con su plan de salud al 888-335-8227 y seguir el proceso de quejas del plan de salud antes de ponerse en contacto con el Departamento. La utilización de este procedimiento de reclamación no excluye los derechos o recursos legales potenciales a su disposición. Si necesita ayuda con una reclamación que conlleva una emergencia, una reclamación que no ha sido resuelta satisfactoriamente por su plan de salud o una reclamación que no ha sido solucionada por más de 30 días, puede llamar al departamento para solicitar asistencia. Es posible que sea elegible para una revisión médica independiente (IMR, por sus siglas en ingles). Si es elegible para una revisión médica independiente, el proceso de IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud sobre la necesidad médica de un tratamiento o servicio propuesto, las decisiones sobre la cobertura para tratamientos experimentales o en investigación y las disputas sobre los pagos por servicios médicos de urgencia o de emergencia. El departamento también tiene un número telefónico gratuito, (888-HMO-2219) y una línea TDD (877-688-9891) para las personas con discapacidades auditivas o del habla. El sitio web de Internet del departamento en (http://www.hmohelp.ca.gov) tiene formularios de queja, formularios de solicitud de revisiones médicas independientes e instrucciones en línea.

Si su plan de salud está cubierto bajo ERISA, puede comunicarse también con la Administración de Seguridad de Beneficios de Empleados para solicitar una revisión más exhaustiva de la queja o si tiene alguna pregunta sobre los derechos que otorga la ley ERISA. La dirección de la Administración de Seguridad de Beneficios de Empleados es: 200 Constitution Avenue, N.W., Washington, DC 20210.

       
   
 
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