Términos de seguro

Cargos aceptados
El monto en dólares que el dentista contratado aceptó cobrar como pago total por sus servicios de Delta Dental y el paciente. La cantidad se muestra en el aviso que acompaña el pago de una reclamación.
Amalgama
Un material común utilizado para rellenar arreglos de caries en dientes; también conocido como "empastes de plata". La amalgama dental es una mezcla de plata, mercurio y otros materiales.
Límite máximo anual
La cantidad total en dólares que un plan abona por el cuidado dental incurrido por un afiliado o familiar (bajo un plan familiar) en un periodo específico de beneficios, por lo general un año calendario.
Facturación de saldos
Cuando un dentista le factura a un afiliado el monto mayor al que paga Delta Dental y al coaseguro del afiliado, entonces el dentista está facturando el saldo y violando su contrato con Delta Dental. Los dentistas de Delta Dental aceptan los cargos contratados de Delta Dental y no facturan un monto superior. Los dentistas no contratados no tienen la obligación de limitarse a ese monto en sus cargos.
Servicios/Beneficios básicos
Una categoría de servicios dentales en un contrato abierto de beneficios dentales que generalmente incluye restauraciones (rellenos), cirugía bucal (extracciones), endodoncia (conductos radiculares), tratamiento de periodoncia (alisado radicular) y sellantes. (Puede variar según el contrato.) Por lo general, se aplica el mismo porcentaje de coaseguro a todos los servicios pertenecientes al grupo de servicios básicos.
Beneficios
El monto que Delta Dental abona por los servicios dentales cubiertos en un contrato de afiliado.
Plan opcional de beneficios
Un programa de beneficios en el cual un empleador le brinda a los empleados varios planes de beneficios para que elijan (es decir, un "menú" de planes de beneficios).
Capitación
Compensación abonada a los dentistas generales en los planes de beneficios dentales de una red cerrada (organización para el mantenimiento de la salud dental (DHMO, por sus siglas en inglés)) por proporcionar servicios cubiertos a afiliados asignados a su oficina. Los planes de Delta Dental que se basan en la capitación requieren que los afiliados seleccionen un dentista de la red para recibir todo o la mayor parte del tratamiento. Además el afiliado debe abonar un monto predefinido ("copago") en el momento del tratamiento por cada vez que se realice un procedimiento.
Reclamación/Formulario de reclamación
Un formulario estándar que ofrece una declaración detallada enviada por un afiliado o dentista solicitando el pago de los beneficios por los servicios dentales provistos. Los dentistas de Delta Dental siempre presentan formularios de reclamación en nombre de sus afiliados y aceptan el pago directamente de Delta Dental, para que no se le requiera a los pacientes que abonen por adelantado y luego esperen el reembolso. Los formularios de reclamación también se utilizan para solicitar un presupuesto previo al tratamiento.
Plan de red cerrada
Una clase de plan dental donde los afiliados deben visitar a un dentista de la red preseleccionado o asignado para recibir los beneficios.
Coaseguro
Una participación del afiliado, expresada como un porcentaje fijo, del valor asignado en el contrato. Por ejemplo, un beneficio que se paga al 80% por el plan crea una obligación de coaseguro del 20% para el afiliado. El coaseguro se aplica luego de que el afiliado cumple un deducible requerido.
Nivel de beneficios del contrato
El porcentaje del valor máximo asignado en el contrato que Delta Dental paga luego de que se alcanza el deducible.
Dentista contratado
Un dentista que tiene un contrato con Delta Dental para participar en una red de Delta Dental. El dentista accede a aceptar los cargos determinados por Delta Dental como pago total por los servicios prestados a un afiliado de un plan de Delta Dental. (También se puede llamar dentista participante, dentista de la red o dentista con contrato).
Cargos contratados
Los honorarios por cada procedimiento único que un dentista contratado ha accedido a aceptar como pago total por los servicios cubiertos prestados a un afiliado.
Coordinación de beneficios (COB, por sus siglas en inglés)
Un proceso que las compañías de seguro usan para determinar el orden de pago y el monto que cada compañía de seguro pagará cuando una persona recibe servicios dentales cubiertos por más de un plan de beneficios (cobertura doble). La COB asegura que no se pague más del 100% de los cargos por servicios cuando un afiliado tiene cobertura bajo dos o más planes de beneficios; por ejemplo, un niño que está cubierto por los planes de ambos padres.
Copago
Un monto fijo en dólares que un afiliado con ciertos planes dentales (como el plan de la organización para el mantenimiento de la salud dental (DHMO, por sus siglas en inglés)) debe pagar al momento en que se presta el servicio.
Deducible
Un monto en dólares que cada afiliado (o, de forma acumulativa, una familia por cobertura familiar) debe pagar por ciertos servicios cubiertos antes de que Delta Dental comience a pagar beneficios.
Servicios de diagnóstico y prevención
Una categoría de servicios dentales dentro de un contrato de beneficios dentales de red abierta que normalmente incluyen exámenes orales, limpiezas de rutina, radiografías y tratamientos con flúor. (Puede variar según el contrato.) Por lo general, se aplica el mismo porcentaje de coaseguro a todos los servicios pertenecientes al grupo de servicios de diagnóstico y prevención.
Elección doble
Un programa que permite a los afiliados seleccionar uno o más planes dentales. (También se puede llamar "opción doble").
Cobertura doble
Cuando un tratamiento dental para un afiliado está cubierto por más de un plan de beneficios dentales, como cuando se brindan servicios dentales a un niño que está cubierto por los planes de beneficios de ambos padres.
Fecha de vigencia
La fecha en que comienza un contrato de beneficios dentales; también puede ser la fecha en que comienzan los beneficios para un afiliado a un plan.
Afiliado elegible
Un afiliado que cumplió los requisitos de elegibilidad de un plan de Delta Dental.
Elegibilidad
Las circunstancias o condiciones que definen quién y cuándo una persona puede calificar para inscribirse a un plan o una categoría específica de servicios cubiertos. Estas circunstancias o condiciones pueden incluir la duración de empleo, situación laboral, cantidad de tiempo que un afiliado ha estado cubierto por un plan, dependencia, límites de edad para niños y estudiantes, etc.
Cargo por servicio
Compensación que se paga a los dentistas en base a un monto por servicio. Generalmente, un plan de cargo por servicio permite que los afiliados seleccionen libremente un dentista de la red o un dentista no contratado para obtener el servicio. El Delta Dental Premier® y el Delta Dental PPOTM son planes de cargo por servicio.
Libertad de elección
Una característica de los planes que permite que un afiliado realice una consulta con cualquier dentista con la licencia correspondiente y reciba beneficios por los servicios cubiertos.
Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés)
Una entidad autorizada para emitir un plan de beneficios en el que los afiliados reciben todo o la mayor parte de un tratamiento a través de un consultorio dental previamente seleccionado o asignado. El dentista recibe un pago de capitación mensual por cada paciente que selecciona o se le asigna ese consultorio, independientemente de cuántos servicios reciba dicho paciente. (Consulte "Capitación")
Dentro de la red/fuera de la red
Servicios provistos por un plan, ya sea con un dentista contratado o no contratado. Los dentistas dentro de la red han accedido a participar en un plan y proporcionar un tratamiento de acuerdo a ciertas pautas administrativas y a aceptar sus cargos contratados como pago total. Cada plan incluye servicios prestados por diferentes redes de dentistas. Los dentistas de Delta Dental PPO son dentistas dentro de la red para planes de Delta Dental PPO. Los dentistas de Delta Dental Premier se encuentran dentro de la red para planes de Delta Dental Premier. Los dentistas de DeltaCare® USA se encuentran dentro de la red para planes de DeltaCare USA. Los dentistas no pertenecientes a Delta Dental están fuera de la red para todos estos planes.
Reintegro/Plan de reintegro
(Consulte "Cargo por servicio")
Límite máximo de por vida
El monto acumulativo en dólares que un plan abona por el cuidado dental incurrido por un afiliado individual o una familia (bajo un plan familiar) durante toda la vida del afiliado o el plan. Los límites máximos de por vida por lo general se aplican a servicios específicos, como tratamientos de ortodoncia.
Limitaciones y exclusiones
Normalmente, los planes dentales no cubren todos los procedimientos dentales. Cada plan contiene una lista de condiciones o circunstancias que limitan o excluyen la cobertura de algunos servicios. Las limitaciones pueden estar relacionadas con el tiempo o la frecuencia (la cantidad de procedimientos que se permiten durante un período determinado); por ejemplo, no más de dos limpiezas en 12 meses o una limpieza cada seis meses. Las exclusiones son servicios dentales que no están cubiertos por el plan.
Servicios mayores
Una categoría de servicios dentales dentro de un contrato de beneficios dentales de red abierta que normalmente incluyen coronas, dentaduras postizas, implantes y cirugía bucal. (Puede variar según el contrato.) Por lo general, se aplica el mismo porcentaje de coaseguro a todos los servicios pertenecientes al grupo de servicios mayores.
Red
Un panel de dentistas que acepta bajo un contrato a proporcionar tratamiento conforme a pautas administrativas para un cierto plan, incluyendo límites a los honorarios que aceptan como pago total.
Acceso abierto
Una característica de los planes que permite que los afiliados realicen una consulta con los dentistas que elijan (libertad de elección). A veces también se utiliza para describir la capacidad de un afiliado de solicitar tratamiento a un especialista sin primero obtener una derivación de su dentista de atención primaria.
Inscripción abierta
Un período (por lo general, un período de dos semanas o un mes en el año) en el que los individuos y afiliados calificados (empleados elegibles) pueden inscribirse o cambiar su elección de cobertura en planes de beneficios grupales.
Plan de red abierta
Un tipo de plan dental con el que los afiliados pueden realizar consultas con cualquier dentista con la licencia correspondiente y pueden cambiar de dentista en cualquier momento, sin tener que comunicarse con la compañía de beneficios.
Gastos de bolsillo
Cualquier monto que el afiliado sea responsable de pagar, como coaseguros o copagos, deducibles y costos que superen el límite máximo anual.
Dentista participante
Consulte "Dentista contratado".
Parte del paciente
La parte de los honorarios de un dentista que un afiliado debe pagar por los servicios cubiertos, incluyendo coaseguro o copago, cualquier deducible restante, cualquier monto que supere los límites máximos del plan o cualquier servicio que el plan no cubra.
Autorización previa
Un requisito que establece que los tratamientos recomendados primero deben ser aprobados por el plan antes de que se proporcionen, para que el plan pague los beneficios por dichos servicios.
Plan de la organización de proveedores preferentes (PPO, por sus siglas en inglés)
Un plan de cargo por servicio reducido que permite que los afiliados visiten a cualquier dentista, pero que los incentiva a visitar dentistas de la red de organización de proveedores preferentes para minimizar los gastos directos. Normalmente, los afiliados pagan menos al realizar consultas con un dentista de la organización de proveedores preferentes.
Plan prepagado
Un término que se usa para describir un plan de beneficios en el que una compañía de seguro prepaga a los dentistas de la red un monto capitado por cada paciente que se inscribe a (o se asigna a) su consultorio. Los afiliados reciben toda o la mayor parte del tratamiento a través del consultorio dental al que están afiliados y pagan un copago previamente definido por cada procedimiento.
Servicios preventivos
Consulte "Servicios de diagnóstico y prevención".
Presupuesto previo al tratamiento
El cálculo estimado escrito por Delta Dental de los beneficios disponibles a una fecha específica, que se da a un afiliado o dentista consultado antes del tratamiento propuesto. Los cálculos estimativos previos al tratamiento están sujetos a las limitaciones de la póliza y a la eligibilidad del paciente al momento en que se prestan los servicios. (También se puede llamar predeterminación).
Afiliado principal
Una persona (por lo general, un empleado o miembro de una asociación) que cumpla los requisitos de elegibilidad para la inscripción a un plan dental. Los miembros de la familia de un afiliado principal se denominan dependientes.
Proveedor
Cualquier dentista con la licencia correspondiente que presta servicios de salud dental a un afiliado. Esto incluye a dentistas generales y especialistas dentales (endodoncistas, periodoncistas, ortodoncistas, dentistas pediátricos, cirujanos orales y prostodoncistas).
Cargos presentados
El monto que el dentista factura y se presenta en una reclamación como el cargo por un procedimiento determinado.
Programa de tabla
Un plan dental en el que los beneficios se basan en una tabla o programa determinado de valores o cargos. La tabla enumera el monto máximo que un plan pagará por cada procedimiento. Los afiliados son responsables de pagar cualquier diferencia entre el monto que el plan abona y el monto que el dentista cobra por el servicio. Para los dentistas no contratados, el monto que pueden cobrar no tiene límite.
Cargo habitual
El monto que un dentista generalmente cobra por un servicio determinado.
Período de espera
Un período determinado de tiempo que una persona debe estar inscrita a un plan antes de ser elegible para los beneficios o para una categoría específica de beneficios.