Información sobre la cobertura dental

Aquí tiene información general sobre cómo funciona la gran mayoría de la cobertura dental. Consulte el folleto de su plan o la póliza para ver detalles específicos de su cobertura.

Ofrecemos una variedad de planes de beneficios con diferentes características. De modo que si bien usted puede tener una cobertura del 100% o sin copagos para exámenes y limpiezas, es posible que su amigo que también cuena con un plan Delta Dental no la tenga.

La mayoría de los planes dentales funcionan dentro de un "periodo de beneficios", que es generalmente un año, pero no necesariamente coincide con el año calendario.

Información básica del plan

  • Si tiene un plan Delta Dental PPOTM1 o Delta Dental Premier®1  (nuestros planes de red abierta y cargo por servicio ), usted puede visitar a cualquier dentista con la licencia correspondiente, pero normalmente ahorrará más si acude a un dentista de la red de su plan. Su dentista de la red enviará una reclamación después de su consulta y no le facturará más que el monto aprobado.

    No hay facturación de saldos cuando visita a un dentista de Delta Dental porque nuestros dentistas aceptaron los cargos contratados. Usted solo paga el copago o coseguro que corresponda del servicio cubierto. Los dentistas no contratados no tienen la obligación de limitar sus cargos. Además, cuando visita a un dentista que no es de la red, es posible que sea responsable de pagarle a su dentista el monto total del servicio y enviarnos la reclamación después de la consulta.
  • Si tiene un plan DeltaCare® USA2 (nuestro plan de red cerrada, prepagado con copago fijo), usted elige un dentista de la red al momento de inscribirse y visitar a ese dentista para poder usar sus beneficios.3 (Puede cambiar de dentista en cualquier momento4) Ese dentista lo referirá a un especialista cuando sea necesario.5 Cuando visita al dentista de la red que seleccionó, hay costos predecibles y no tiene que preocuparse por los formularios de reclamación.6

Cosas que debe saber

Deducible

Al igual que con el seguro del auto, este es el monto que usted paga antes de que su plan de beneficios comience a pagar el costo de su tratamiento dental. Por lo general, un deducible no aplica a tratamientos de diagnóstico y prevención. Conozca más sobre los deducibles.

Cobertura doble

Es posible que cuente con beneficios de más de un plan dental, lo que se denomina cobertura doble. En esta situación el monto total pagado por ambos planes no podrá exceder el 100% de sus gastos dentales. En función de los datos específicos de los planes, es posible que su cobertura no alcance el 100%.  Conozca más sobre la cobertura doble.

Máximos

Este es el monto de dinero que un plan dental pagará para recibir un cuidado dental dentro de un periodo de beneficios. Una vez que alcanza el monto máximo, pagará los gastos en los que incurra hasta que termine el periodo de beneficios.

Por lo general, los planes Delta Dental PPO y Delta Dental Premier tienen límites máximos y deducibles, pero el plan DeltaCare USA no los tiene.  Conozca más sobre los límites máximos.

Coseguro

Si tiene un plan de beneficios de cargo por servicio, su plan paga un porcentaje determinado previamente del costo del tratamiento y usted es responsable de pagar el saldo. Esta parte de sus gastos de bolsillo se la conoce como "coseguro". Los planes Delta Dental PPO y Delta Dental Premier tienen coseguros.

Niveles de reembolso

Los planes dentales con cargo por servicio ofrecen diferentes categorías de cobertura, cada una con un determinado porcentaje. Por ejemplo:

  • Los procedimientos de diagnóstico y prevención, como las limpiezas y los controles regulares, normalmente están cubiertos con el porcentaje más alto (por ejemplo, del 80% al 100% del valor autorizado en el contrato del plan). Esto le brinda un incentivo financiero para obtener exámenes y limpiezas regulares y así evitar la necesidad de recurrir a procedimientos más costosos.
  • Los procedimientos básicos (tales como los rellenos y tratamientos de encías) generalmente se reembolsan en porcentajes levemente inferiores (por ejemplo, del 70% al 80%).
  • Los procedimientos mayores (como las coronas y los conductos radiculares) generalmente se reembolsan en un porcentaje inferior (por ejemplo, el 50%).

Los procedimientos pueden entrar en una categoría diferente según su plan. Consulte el folleto de su plan o la póliza para ver una descripción completa de los beneficios, las limitaciones y exclusiones.

Copago

Si tiene un plan de red cerrada, prepagado y con copago fijo, usted paga un monto en dólares determinado por los servicios cubiertos, en lugar de un porcentaje. (Algunos servicios pueden no tener copago). Cuando se inscriba, recibirá una lista de los servicios cubiertos y los montos de los copagos correspondientes. Estos tispo de planes normalmente no tienen deducibles anuales ni límites máximos.

Presupuesto previo al tratamiento

Si su cuidado dental es extenso y desea planificar por adelantado los costos, puede pedirle a su dentista que envíe un presupuesto previo al tratamiento. Este estimado incluye información general de los servicios cubiertos por su plan dental y cómo el coseguro/copago aplicable, los deducibles y los límites máximos en dólares podrían afectar la parte que le corresponde a usted. Si bien no es una garantía de pago, un presupuesto previo al tratamiento puede ayudarle a prever los gastos de su bolsillo.  Conozca más sobre los presupuestos previos al tratamiento.

Limitaciones y exclusiones

Los planes dentales están diseñados para cubrir parte de sus gastos dentales, de modo que es posible que la cobertura no abarque todas sus necesidades dentales. Un plan típico presenta limitaciones como por ejemplo la cantidad de veces que usted puede recibir una limpieza por año. Además, es posible que algunos procedimientos no estén cubiertos bajo su plan, lo que se denomina "exclusión". Para averiguar cómo las limitaciones o exclusiones podrían afectar su parte del costo por un tratamiento, revise el folleto de su plan o la póliza, o bien obtenga un presupuesto previo al tratamiento.

Además, es posible que un procedimiento que esté cubierto por su plan se vea limitado o sea denegado conforme a una revisión clínica por parte de uno de nuestros consultores dentales con la licencia correspondiente. Esta decisiones se basan en los parámetros de atención que todos los dentistas deben seguir. Puede obtener una copia de estas pautas enviando una solicitud por escrito para las siguientes categorías de beneficios:

  • Beneficios básicos
  • Beneficios de coronas, incrustaciones "inlay", restauraciones "onlays" y de restauraciones con molde
  • Beneficios prostodónticos tales como elementos fijos o removibles

1 Delta Dental PPO y Delta Dental Premier son respaldados por Delta Dental Insurance Company en AL, DC, FL, GA, LA, MS, MT, NV, TX y UT, y por empresas de servicios dentales sin fines de lucro en estos estados: CA - Delta Dental of California; PA, MD - Delta Dental of Pennsylvania; NY - Delta Dental of New York, Inc.; DE - Delta Dental of Delaware, Inc.; WV - Delta Dental of West Virginia, Inc. En Texas, Delta Dental PPO ofrece un plan de la Organización de Prestadores de Servicios Dentales (DPO, por sus siglas en inglés).

2 DeltaCare USA está respaldado en los siguientes estados por las siguientes entidades: AL - Alpha Dental of Alabama, Inc.; AZ - Alpha Dental of Arizona, Inc.; CA - Delta Dental of California; AR, CO, IA, MA, ME, MI, MN, NC, ND, NE, NH, OK, OR, RI, SC, SD, VT, WA, WI, WY - Dentegra Insurance Company; AK, CT, DC, DE, FL, GA, KS, LA, MS, MT, TN, WV - Delta Dental Insurance Company; HI, ID, IL, IN, KY, MD, MO, NJ, OH, TX - Alpha Dental Programs, Inc.; NV - Alpha Dental of Nevada, Inc.; UT - Alpha Dental of Utah, Inc.; NM - Alpha Dental of New Mexico, Inc.; NY - Delta Dental of New York, Inc.; PA - Delta Dental of Pennsylvania; VA - Delta Dental of Virginia. Delta Dental Insurance Company actúa como administradora de DeltaCare USA en todos estos estados. Estas compañías tienen la responsabilidad financiera de sus propios productos.

3 En WY, no es necesario que elija un dentista de atención primaria, pero debe visitar a un dentista de DeltaCare USA para recibir los beneficios. En los siguientes estados, puede maximizar sus ahorros al atenderse por un dentista de DeltaCare USA, aunque puede atenderse por cualquier dentista con la licencia correspondiente y obtener cobertura fuera de la red: Alaska, Connecticut, Louisiana, Maine, Mississippi, Montana, North Carolina, North Dakota, New Hampshire, Oklahoma, South Dakota, Vermont. Consulte el folleto de su plan para ver detalles de sus beneficios fuera de la red.

4 Los cambios que se reciban antes del día 21 del mes entrarán en vigencia el primer día del mes siguiente. Verifique que el dentista es el dentista de atención primaria de DeltaCare USA que seleccionó antes de cada visita. En los siguientes estados, puede cambiar su dentista en cualquier momento sin necesidad de comunicarse con Delta Dental: AK, CT, LA, ME, MS, MT, NC, ND, NH, OK, SD, VT, WY.

5 La mayoría de los servicios que no son provistos por el dentista de atención primaria deben ser autorizados por Delta Dental. En algunos estados, los beneficios de atención médica especializada solo están disponibles para servicios prestados por un especialista de DeltaCare USA. Consulte el folleto de su plan o la póliza para obtener más información.

6 Es posible que tenga que completar un formulario de reclamación si visita a un dentista que no es de la red, por ejemplo para recibir un tratamiento de emergencia limitado o si se encuentra en los siguientes estados: AK, CT, LA, ME, MS, MT, NC, ND, NH, OK, SD, VT.

¡Le explicamos sus beneficios!

Luego de visitar a su dentista, es probable que reciba una explicación de los beneficios o EOB. Descubra lo que es la EOB y cómo leerla.

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