Protéjase de los fraudes

Los indicadores de fraude

Cuando se comete fraude en el cuidado de la salud sus beneficios pueden verse perjudicados en forma directa, ya que aumenta el costo de su plan dental y su empleador corre el riego de no poder seguir ofreciendo esos beneficios.

Solo un pequeño porcentaje de los proveedores o consumidores comete fraude en el área del cuidado de la salud, pero ese pequeño porcentaje puede causar un gran impacto. Tenga en cuenta lo siguiente: EE. UU. gasta más de $2 mil millones anuales en el cuidado de la salud. Al menos un 3 por ciento de ese gasto, o $68 mil millones, se pierde en fraudes cada año.1

Delta Dental adopta una postura firme para evitar que el fraude perjudique sus beneficios.

A veces, el fraude se presenta en formas previsibles, otras veces es menos obvio, pero siempre deja huellas. A continuación presentamos algunos ejemplos de prácticas fraudulentas:

  • Consultorios dentales que repetidamente omiten cobrar o recaudar el monto total del coaseguro o copago o el deducible. Esto equivale a facturar de más a la compañía de seguro por los servicios prestados.
  • Dentistas que efectúan tratamientos innecesarios (por ejemplo: radiografías, empastes y coronas que no son necesarios)
  • Pacientes o consultorios dentales que ocultan la existencia de otra cobertura de seguro
  • Información incorrecta en su aviso de pago (NOP, por sus siglas en inglés, también denominado "Su declaración de beneficios dentales" o una explicación de los beneficios)
  • Los individuos y afiliados que usan el número de identificación de otra persona
  • Los pacientes que convencen al personal del consultorio dental de que falsifique la fecha del tratamiento
  • Los consultorios dentales que presentan una reclamación por un servicio cubierto, cuando en realidad se prestó un servicio no cubierto
  • Centros de salud dental DeltaCare® USA que limitan la disponibilidad de citas o consultas de control.

Si tiene cobertura de un plan Delta Dental Premier® o Delta Dental PPOTM, después de recibir tratamiento recibirá un aviso de pago (NOP, en inglés) de Delta Dental en el que constan los servicios provistos, las fechas de los servicios y el monto que cobra su dentista. Verifique que los datos del aviso sean correctos. Cualquier información incorrecta que figure en un NOP puede indicar fraude y debe reportarse a Delta Dental.

  • 1Asociación Nacional contra el Fraude en la Atención de la Salud, 2008

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