Formularios para afiliados

¿Busca un formulario? Aquí encontrará todos nuestros formularios electrónicos y para descargar, organizados por tema y tipo de plan.

Formularios de reclamación

Los dentistas de Delta Dental enviarán las reclamaciones por usted. Pero si decide visitar a un dentista que no es de la red, es posible que deba presentar uno de los siguientes formularios de reclamación:

Delta Dental PPOTM, DPO y Delta Dental Premier® Ícono de PDF 367 KB
DeltaCare® USA Ícono de PDF 276 KB
Plan de seguro dental AARP

Cómo presentar una reclamación


Servicio al cliente

¿Desea contactar a servicio al cliente en línea? Complete el formulario y nos pondremos en contacto con usted por email.

Delta Dental PPO, DPO y Delta Dental Premier:

DeltaCare USA y DeltaVision®:

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Formularios de quejas

Si tiene una queja, envíe el formulario correspondiente para su plan:

Delta Dental PPO, DPO y Delta Dental Premier
Otros idiomas: español | 中文 Ícono de PDF343 KB
DeltaCare USA
Otros idiomas: español | 中文 Ícono de PDF183 KB
DeltaVision
Otros idiomas: español | 中文 Ícono de PDF286 KB
Programas dentales Denti-Cal/estatales, del condado y locales
Otros idiomas: español | 中文 Ícono de PDF162 KB

Formularios de autorización

DeltaCare USA - Cobertura para ortodoncia continua Ícono de PDF26 KB
Si usted o un miembro elegible de su familia ha comenzado un tratamiento de ortodoncia con un plan dental anterior patrocinado por un empleador/organización, es posible que pueda continuar con esa cobertura cuando pasa a un plan DeltaCare USA. Le pedimos que haga que el ortodoncista que lo trata complete y envíe este formulario junto con un formulario de reclamación en un plazo de 30 días desde la fecha de vigencia del nuevo plan.
Divulgación de información de la salud Ícono de PDF84 KB
Este formulario autoriza a Delta Dental a divulgar su información de la salud a un representante designado, como un miembro de la familia.

Cómo usamos su información de la salud

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