Cómo funciona el plan del Mercado de seguros de salud

Consultar a un dentista que no es de la red

Excepciones a responsabilidad fuera de la red

Delta Dental PPOTM 1

Como afiliado de Delta Dental PPO, usted tiene la libertad de consultar con cualquier dentista con la licencia correspondiente, pero los costos de las reclamaciones probablemente son inferiores si consulta a un dentista de Delta Dental PPO.

Nuestros dentistas de la red se comprometen a:

  • Aceptar las cantidades aprobadas de Delta Dental como pago total sin aplicarle ninguna facturación de saldos (no incluye deducibles, coseguros, cantidades sobre los límites máximos del plan y cargos por servicios no cubiertos).
  • Presentar todos los formularios de reclamaciones en su nombre.
  • Aceptar el pago directamente de Delta Dental.
  • Cobrar únicamente el deducible y el coseguro por adelantado (a diferencia de los dentistas que no son de la red de Delta Dental, que pueden cobrarle la cantidad total al momento de la consulta).

Si recibe atención de un dentista que no es de la red:

  • Se aplican beneficios que no son de la red.
  • Los dentistas que no son de la red no tienen acuerdo de cargos con nosotros. Los costos de reclamaciones son normalmente superiores cuando consulta a un dentista que no es de la red.
  • Usted es responsable de pagar la diferencia entre el valor máximo asignado en el plan (lo que paga Delta Dental) y los cargos presentados por el dentista.

DeltaCare® USA1

Como afiliado de DeltaCare USA, usted es elegible para los beneficios dentales cuando recibe los servicios cubiertos de su dentista de atención primaria seleccionado o asignado. Usted es responsable de los cargos correspondientes a los servicios de los dentistas no participantes.

Responsabilidades financieras fuera de la red

Delta Dental PPO

Como afiliado de Delta Dental PPO, usted tiene acceso a la atención de emergencia las 24 horas del día, los siete días de la semana, porque tiene la libertad de consultar a cualquier dentista con la licencia correspondiente para recibir atención y los beneficios incluidos en los términos de su contrato de beneficios dentales. Puede buscar en el directorio de dentistas en línea de Delta Dental para ubicar a un dentista de la red con atención "fuera del horario regular". Durante el horario regular, puede llamar al número telefónico gratuito del departamento de Atención al cliente para que le ayuden a buscar un dentista de DeltaDental PPO.

Si recibe atención de un dentista que no es de la red:

  • Se aplican beneficios que no son de la red.
  • Los dentistas que no son de la red no tienen acuerdo de cargos con nosotros. Los costos de reclamaciones son normalmente superiores cuando consulta a un dentista que no es de la red.

Usted es responsable de pagar la diferencia entre el valor máximo asignado en el contrato (lo que paga Delta Dental) y los cargos presentados por el dentista.

DeltaCare USA

Como afiliado de DeltaCare USA, usted es elegible para los beneficios dentales cuando recibe los servicios cubiertos de su dentista de atención primaria seleccionado o asignado.

Si usted tiene una emergencia cuando viaja fuera del área de servicio de su red, usted tiene un beneficio de emergencia fuera del área que le permite recibir un* tratamiento dental paliativo provisto por un dentista local. La mayoría de los planes DeltaCare USA limitan este beneficio fuera del área hasta un valor máximo asignado de $100 el tratamiento paliativo de emergencia. Se le puede solicitar inicialmente que pague los servicios del tratamiento. Para recibir el reembolso, envíe una copia del formulario de tratamiento detallado del dentista a cargo a Delta Dental dentro de los 90 días posteriores al tratamiento. Dependiendo de los beneficios del plan, se pueden aplicar copagos.

*Tratamiento paliativo (de emergencia) del dolor dental - procedimiento sencillo

Facturación de saldos

Delta Dental PPO

Los dentistas de la red aceptan los cargos contractuales de Delta Dental como pago total por los servicios dentales cubiertos y acuerdan no cobrar saldos que superen la porción del cliente (esto incluye deducibles, coseguros, montos que exceden los límites máximos del plan y para servicios no cubiertos) hasta alcanzar el cargo presentado por el dentista. Los dentistas contratados no pueden facturarle la diferencia entre los cargos aceptados y los cargos presentados.

En caso de que se le facture un saldo, debe notificar a Delta Dental. Deberá enviar los recibos y facturas del dentista. Delta Dental se contactará con el dentista en representación suya y resolverá el inconveniente dentro de los 30 días.

DeltaCare USA

Todos los dentistas de la red aceptan por contrato establecer copagos como pago total de los servicios dentales cubiertos y acuerdan no cobrar cargos adicionales. No se requiere que pague un monto superior al copago especificado para los procedimientos cubiertos.

Presentación de reclamaciones

Cómo enviar una reclamación

Delta Dental PPO

Los dentistas de Delta Dental se encargarán de todas las reclamaciones y trámites por usted. Sin embargo, si opta por consultar con un dentista que no pertenezca a Delta Dental, es usted quien deberá presentar la reclamación.

DeltaCare USA

¡Hacemos que todo sea más simple para usted! Cuando consulta a su dentista de atención primaria seleccionado o asignado de DeltaCare USA, no necesita entregar formularios de reclamaciones. Si necesita consultar a un especialista o recibir atención de emergencia, deberá enviar un formulario de reclamación. Consulte su evidencia/certificado de cobertura.

Si debe presentar un formulario de reclamación:

  1. Descargue el formulario de reclamación correspondiente a su plan de Delta Dental:
  2. Complete la información del paciente y del suscriptor en el formulario de reclamación.
  3. Adjunte una copia del Informe del tratamiento proporcionado por el dentista, que incluya el nombre del dentista, el número de teléfono completo y una descripción de cada uno de los servicios prestados por el dentista. Vea la "Nota importante" a continuación.
  4. Conserve una copia para su control.
  5. Envíe los originales por correo a la dirección que figura en el formulario. En el formulario del plan Delta Dental PPO  (organización de proveedores de servicios dentales o DPO), elija su compañía miembro de Delta Dental en el menú desplegable en la parte superior para ver la dirección.

En general, las reclamaciones se procesan en dos semanas, a menos que usted o su dentista deban presentar más información.

Nota importante: es posible que un Informe del tratamiento o documento similar que reciba de su dentista no incluya suficiente información para que procesemos su reclamación. Es recomendable preguntarle a un miembro del personal del consultorio dental sobre la información del tratamiento e ingresarla directamente en la reclamación.

Además del nombre, dirección y número de teléfono del dentista y una descripción de cada servicio, su código de procedimiento y el cargo, también necesitamos la siguiente información para procesar la reclamación:

  • Identificador de Proveedor Nacional (NPI, por sus siglas en inglés) del dentista
  • Número de identificación fiscal (TIN, por sus siglas en inglés)
  • Número de licencia estatal
  • Código de especialidad

Límite de tiempo para presentar reclamaciones

Delta Dental PPO

La presentación estándar es de 12 meses desde la fecha de servicio. Nuestro contrato con los dentistas contratados es que podemos denegar el pago de una reclamación dental presentada más de 12 meses después de entregada la fecha de servicio.

DeltaCare USA

DeltaCare USA es un plan prepagado que no utiliza los formularios de reclamaciones para los servicios generales. Los dentistas contratados se pagan por medio de la capacitación.

Cuando recibe atención especializada de un dentista aprobado de la red, dicho profesional se encarga del papeleo. En el caso de la atención de emergencias fuera del área, si usted tiene una emergencia cuando viaja fuera del área de servicio de su red, usted tiene un beneficio de emergencia fuera del área que le permite recibir un tratamiento dental paliativo provisto por un dentista local. La mayoría de los planes DeltaCare USA limitan este beneficio fuera del área hasta un valor máximo asignado de $100 el tratamiento paliativo de emergencia. Se le puede solicitar inicialmente que pague los servicios del tratamiento. Para recibir el reembolso, simplemente envíe una copia del formulario de tratamiento detallado del dentista a cargo a Delta Dental dentro de los 90 días posteriores al tratamiento. Dependiendo de los beneficios del plan, se pueden aplicar copagos. La fecha límite para enviar una reclamación por atención especializada o de emergencia fuera del área es de 365 días, excepto en California, donde es de 410 días.

Cómo obtener un formulario de reclamación

Si necesita presentar un formulario de reclamación:

  1. Descargue el formulario de reclamación correspondiente a su plan de Delta Dental:

Cómo contactarnos


  • Delta Dental PPO

    Dirección
    Teléfono

    Si vive en CA

    Delta Dental of California
    P.O. Box 997330
    Sacramento, CA 95899-7330
    888-282-8978
    de lunes a viernes
    de 8:00 a.m. a 9:00 p.m., hora del este
    de 5:00 a.m. a 6:00 p.m., hora del Pacífico

    Si vive en AL, FL, GA, LA, MS, MT, NV, TX, UT

    Delta Dental Insurance Company
    P.O. Box 1809
    Alpharetta, GA 30023-1809
    888-857-0314
    de lunes a viernes
    de 8:00 a.m. a 9:00 p.m., hora del este
    de 5:00 a.m. a 6:00 p.m., hora del Pacífico

    Si vive en DE, DC, MD, NY, PA, WV

    Delta Dental de Delaware, Delta Dental del Distrito de Columbia, Delta Dental de Nueva York, Delta Dental de Pensilvania (y Maryland), Delta Dental de Virginia Occidental
    P.O. Box 2105 Mechanicsburg, PA 17055
    888-857-0314
    de lunes a viernes
    de 8:00 a.m. a 9:00 p.m., hora del este
    de 5:00 a.m. a 6:00 p.m., hora del Pacífico
  • DeltaCare USA

    Dirección
    Teléfono

    Todos los estados

    Delta Dental Insurance Company
    P.O. Box 1810
    Alpharetta, GA 30023
    888-857-0337
    de lunes a viernes
    de 8:00 a.m. a 9:00 p.m., hora del este
    de 5:00 a.m. a 6:00 p.m., hora del Pacífico

Políticas sobre reclamaciones pendientes y períodos de gracia

¿Cuál es el período de gracia para los planes del Mercado de seguros de salud?

Delta Dental no suspende la cobertura inmediatamente por incumplimiento de pago. Otorgamos un período de gracia de 90 días si usted recibe un crédito fiscal de prima anticipada (APTC) y ha pagado como mínimo la prima de un mes entero durante el año. Si no recibe un APTC y ha pagado la prima de un mes, el período de gracia es de 30 días.

Explicación de las reclamaciones pendientes

Las reclamaciones no pasan a un estado pendiente.

Cómo se pagan las reclamaciones durante el período de gracia

Si salda la totalidad de los pagos adeudados antes de finalizar el período de gracia, usted puede conservar la cobertura dental y se le pagarán las reclamaciones. Si no paga los montos adeudados, Delta Dental suspenderá la cobertura y los pagos serán denegados.

Afiliados con crédito fiscal de prima anticipada:
Las reclamaciones acumuladas durante el segundo y tercer mes del período de gracia de 90 días se pagarán si usted efectúa el pago de su prima.

Afiliados sin crédito fiscal de prima anticipada:
Las reclamaciones acumuladas durante el período de gracia de 30 días se pagarán si usted efectúa el pago de su prima. Las reclamaciones enviadas después de este período de tiempo se denegarán si usted no efectúa el pago de su prima en el período de gracia de 30 días.

Denegaciones de reclamaciones retroactivas

Reclamaciones denegadas de forma retroactiva

Las reclamaciones no se rechazan de forma retroactiva. Las mismas se pagarán o denegarán en el momento en que se presenten.

Recuperar los sobrepagos

Cómo obtener un reembolso

Plan individual:
Si cree que pagó su prima en exceso, llámenos o escríbanos directamente a nosotros. Nuestro deseo es clarificar cualquier consulta sobre facturación. Si identificamos que un reembolso está vencido, emitiremos dicho reembolso dentro de los 30 días.

Plan grupal:
Si cree que pagó su prima en exceso, pónganse en contacto con su oficina local del Mercado de seguros de salud para investigar y solucionar cualquier sobrepago.

Consulte la información de contacto más arriba.

Necesidad médica y autorización previa

Autorización previa

Delta Dental PPO

Los planes pediátricos que cubren los servicios de ortodoncia clínicamente necesarios requieren la autorización previa antes de que se inicie el tratamiento.

DeltaCare USA

Debe consultar a su dentista de atención primaria seleccionado o asignado de DeltaCare USA para recibir los beneficios incluido en el plan DeltaCare USA. Si necesita recibir el tratamiento de un especialista que cumple con las pautas de derivación a especialistas de DeltaCare USA, su dentista de atención primaria completará un formulario de derivación que deberá entregarle al especialista de DeltaCare USA participante.

La mayoría de los servicios que no son provistos por el dentista de atención primaria deben ser autorizados por nosotros para recibir cobertura. Les entregamos a los dentistas participantes de DeltaCare USA una lista de procedimientos que no requieren autorización previa. Dicha autorización se solicita para los procedimientos que no están incluidos en la lista. Los planes pediátricos que cubren los servicios de ortodoncia clínicamente necesarios también requieren la autorización previa antes de que se inicie el tratamiento.

Su dentista enviará una solicitud de autorización previa a Delta Dental, junto con todas las radiografías y registros necesarios para llevar a cabo los procedimientos especializados recomendados. Una vez que recibimos la solicitud de autorización previa:

  • El procesador de reclamaciones verificará que la información sea correcta y luego la remitirá para ser evaluada.
  • El auditor o el asesor dental revisará la solicitud en base al nivel de complejidad clínica implicado. Los procedimientos dentales que requieren la opinión profesional son revisados por uno de nuestros especialistas dentales internos para determinar los beneficios. Los asesores dentales son dentistas en ejercicio contratados por Delta Dental.
  • Una vez que el auditor o el asesor dental aprueba la solicitud, le enviamos la aprobación a su dentista.
  • En caso de una emergencia dental, le entregaremos por teléfono a su dentista una autorización para la derivación a un especialista. Luego se le informa al especialista cuáles los procedimientos aprobados y se le da instrucciones para el envío de reclamaciones.
  • Cuando recibimos la reclamación resultante, el procesador de reclamaciones verifica que la información sea correcta e ingresa la reclamación al sistema para su respectivo pago. Las reclamaciones que no fueron autorizadas previamente son denegadas.

Si no hay un cirujano bucal, endodoncista, periodoncista o dentista pediátrico disponible en su área, usted tiene la libertad de elegir un especialista calificado fuera de la red.

Como el plan DeltaCare USA tiene copagos específicos para la mayoría de los procedimientos cubiertos, usted conocerá su responsabilidad financiera antes de que se lleve a cabo cualquier procedimiento.

Si no se obtiene la autorización previa

Delta Dental PPO

Se denegarán las reclamaciones de servicios de ortodoncia pediátrica clínicamente necesarios.

DeltaCare USA

Debe consultar a su dentista de atención primaria seleccionado o asignado de DeltaCare USA para recibir los beneficios incluido en el plan DeltaCare USA. Si necesita recibir el tratamiento de un especialista que cumple con las pautas de derivación a especialistas de DeltaCare USA, su dentista de atención primaria completará un formulario de derivación que deberá entregarle a un especialista de DeltaCare USA participante.

La mayoría de los servicios que no son provistos por el dentista de atención primaria deben ser autorizados por nosotros para recibir cobertura. Les entregamos a los dentistas participantes de DeltaCare USA una lista de procedimientos que no requieren autorización previa. Dicha autorización se solicita para los procedimientos que no están incluidos en la lista. Por ejemplo, los servicios de ortodoncia pediátrica clínicamente necesarios deben ser autorizados.

Plazo para las solicitudes de autorización previa

Delta Dental PPO

La cantidad de tiempo que lleva recibir su autorización previa varía, dependiendo de su dentista y del plan de tratamiento. Delta Dental completa las autorizaciones previas en un plazo de tres días, en promedio. Sin embargo, el proceso puede llevar hasta dos o tres semanas. -Este plazo puede variar de acuerdo a las leyes específicas de cada estado.

DeltaCare USA

Delta Dental procesa solicitudes de autorización previa en un plazo de tres días, en promedio. Sin embargo, el proceso puede llevar hasta dos o tres semanas. -Este plazo puede variar de acuerdo a las leyes específicas de cada estado.

Información sobre la explicación de beneficios

¿Qué es una explicación de beneficios (EOB) y cuándo se envía?

Delta Dental PPO

La explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) es un informe que se crea después de una consulta con un dentista. La misma enumera los tratamientos y/o servicios que recibió, el monto que paga el plan y su responsabilidad financiera, tal como se detalla en su plan.

Una vez que se procesa una reclamación, les enviaremos a usted y al dentista consultado una explicación de beneficios en la que se indicarán los servicios prestados, los costos del tratamiento y cualquier cargo que usted le deba al dentista. La información de sus reclamaciones estará automáticamente disponible a través de la sección de Servicios en línea. Para mayor conveniencia, suscríbase a "En línea con avisos por correo electrónico" debajo de "Mi perfil" para dejar de usar papel y recibir un email cuando esté disponible un nuevo informe.

DeltaCare USA

En general, usted no recibirá un informe de reclamaciones ni una EOB después de consultar a su dentista. Como usted ya pagó su copago programado al momento de la consulta, no debería haber sorpresas.

Sin embargo, cuando consulta a un especialista o recibe atención de emergencias fuera del área y envía un formulario de reclamación, usted y el dentista consultado recibirán una EOB. La EOB detalla los servicios provistos, los costos del tratamiento y los cargos que usted le adeuda al dentista.

¿Qué incluye mi EOB?

Delta Dental PPO

Esto es lo que ve en su EOB.

Cargos presentados: monto que costaría el procedimiento si usted no tuviera el seguro.

Cargos aceptados: el monto total que se le adeuda al dentista, incluso su porción y el monto pagado por el seguro.

valor máximo asignado en el contrato: el monto total en base al cual Delta Dental determina su porción del cargo. Tenga en cuenta: si usted va a un dentista fuera de la red, este monto puede ser inferior a los cargos aceptados.

Monto aplicado al deducible: la parte que utilizó de su deducible con el procedimiento provisto. Tenga en cuenta: no todos los planes incluyen un deducible (un monto fijo en dólares que debe pagar después de que se aplique su cobertura). El deducible también puede condonarse para los servicios de diagnóstico y prevención.

Pago desde otro plan: el monto cubierto por un plan secundario (por ejemplo, mediante su cónyuge o segundo empleo).

Nivel de beneficios del contrato: el porcentaje del valor máximo asignado en el contrato que paga su plan dental.

Pago de Delta Dental: el monto que se le paga a su dentista mediante su plan dental.

Pago del paciente: el monto que usted le adeuda al dentista: es lo que queda de los cargos aceptados después de que su seguro cubre la porción que le corresponde.

DeltaCare USA

Si consulta a un especialista o recibe atención de emergencia fuera del área y envía un formulario de reclamación, usted recibirá una EOB. La EOB enumerará los tratamientos y/o servicios que recibió, el monto que paga el plan y su responsabilidad financiera, tal como se detalla en su plan.

Coordinación de beneficios (COB, por sus siglas en inglés)

Cuando tiene la cobertura de dos planes dentales (por ejemplo, mediante su cónyuge o segundo empleo), uno de los planes es considerado su compañía de seguro principal. Dicha compañía pagará la porción más grande sus beneficios y dejará un monto menor para la compañía secundaria, dependiendo de su cobertura. Controle la evidencia de cobertura de su plan para conocer los detalles específicos.

Delta Dental PPO

Delta Dental no coordina la cobertura con otras pólizas para planes individuales.

Si tiene un plan grupal, asegúrese de informarle a su dentista si está cubierto por otro plan dental y el dentista incluirá la información de COB en el formulario de reclamación. Nos coordinaremos con su otra compañía de seguros para compartir el costo de su tratamiento. Procesaremos la reclamación en base a la información de COB y actualizaremos nuestros sistema de procesamiento de reclamaciones.

Las reclamaciones presentadas sin la información de COB son denegadas. Se les informará y pedirá a usted y al dentista que vuelvan a enviarlas con la información necesaria.

DeltaCare USA

Delta Dental no coordina la cobertura con otras pólizas para planes individuales.

Si tiene un plan para grupo, no hay coordinación de beneficios (COB, por sus siglas en inglés) cuando su dentista general de cuidado primario es quien presta los servicios. Pero si consulta a un especialista, asegúrese de informarle que está cubierto por otro plan dental. El especialista incluirá la información de COB en el formulario de reclamación. Procesaremos la reclamación en base a esta información y actualizaremos nuestros sistemas de procesamiento de reclamaciones.

La COB se calcula al restar el pago realizado por la otra compañía de seguros de la tarifa contractual del dentista.

1DeltaCare USA está respaldado en los siguientes estados por las siguientes entidades: CA - Delta Dental of California; DC, FL - Delta Dental Insurance Company; MD, TX - Alpha Dental Programs, Inc.; NV - Alpha Dental of Nevada, Inc.; UT - Alpha Dental of Utah, Inc.; NY - Delta Dental of New York, Inc.; PA - Delta Dental of Pennsylvania. Delta Dental Insurance Company actúa como administradora de DeltaCare USA en todos estos estados. Estas compañías tienen la responsabilidad financiera de sus propios productos. El plan es una organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) dental en California y Texas.

Delta Dental PPO está respaldado por Delta Dental Insurance Company en Alabama, District of Columbia, Florida, Georgia, Louisiana, Mississippi, Montana, Nevada y Utah y por empresas de servicios dentales sin fines de lucro en estos estados: en California por Delta Dental of California; en Pennsylvania y Maryland por Delta Dental of Pennsylvania; en New York por Delta Dental of Nueva York, Inc.; en Delaware por Delta Dental of Delaware, Inc.; en West Virginia por Delta Dental of West Virginia, Inc. En Texas, Delta Dental Insurance Company ofrece un plan de la Organización de Prestadores de Servicios Dentales (DPO, por sus siglas en inglés).