Glosario del Mercado de seguros de salud

valor actuarial
La proporción de los servicios cubiertos en una póliza que es pagada por una compañía sobre el costo total de beneficios cubiertos por el plan. Los planes de asistencia médica y dental EHB generalmente se ofrecen a valores actuariales, según su nivel para la asistencia médica (bronce, plata, oro o platino), o para la asistencia dental independiente, si son altos (85%) o bajos (70%).
Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés)
ACA es la ley integral del Mercado de seguros de salud, que está vigente desde marzo de 2010. Las disposiciones de la ACA aseguran a los estadounidenses el acceso a un seguro de salud integral a un precio razonable.
Combinada
Esto se refiere a un plan médico y un plan dental que se venden juntos pero como dos pólizas separadas. Ambas políticas pueden ser administradas por la misma compañía o por compañías diferentes. Dentro de una póliza combinada, los desembolsos máximos y los deducibles se acumulan por separado y cada plan tiene su propio valor actuarial. Este tipo de póliza no está disponible en todos los estados y nunca está disponible a través de un mercado de seguros de salud público.
Costos compartidos
Este término refiere a los gastos de bolsillo anuales del afiliado para el cuidado de la salud dentro de los límites que establece la ACA. Los costos médicos compartidos no pueden exceder los $6,600 para un individuo y los $13,200 para las familias. Los costos compartidos para los beneficios esenciales pediátricos que se ofrecen bajo una política dental separada no pueden exceder los $350 para un solo miembro pediátrico o $700 para varios niños.
Integrada
Cuando una póliza de seguro incluye tanto cobertura médica como cobertura dental pediátrica, la cobertura dental pediátrica se considera "integrada" a la póliza y, por lo tanto, está sujeta al desembolso máximo y al deducible combinado, sin límites de valor actuarial para la asistencia dental.
Beneficios esenciales para la salud (EHB, por sus siglas en inglés)
La ACA define a los beneficios esenciales para la salud (EHB, por sus siglas en inglés) como 10 categorías de servicios de salud, incluido el cuidado bucal pediátrico, que proporciona el nivel básico de cuidado y que debe estar incluido en los planes de beneficios para la salud ofrecidos a través de los mercados, y en los grupos pequeños y los mercados individuales fuera de los mercados de seguro de salud.
Los 10 beneficios esenciales para la salud incluyen:
  1. Servicios pediátricos, incluyendo cuidados de la salud bucal y la visión
  2. Servicios para pacientes ambulatorios
  3. Servicios de emergencia
  4. Hospitalización
  5. Cuidados durante la maternidad y al recién nacido
  6. Servicios para la salud mental y el consumo de sustancias
  7. Servicios para trastornos, incluido el tratamiento para la salud conductual
  8. Medicamentos recetados
  9. Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación
  10. Servicios de laboratorio, servicios preventivos y de bienestar, y gestión de enfermedades crónicas
Cada estado determina el alcance específico de los servicios incluidos en su paquete de beneficios esenciales para la salud de acuerdo con las pautas del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés).
Beneficios excluidos
La cobertura dental pediátrica independiente es un beneficio "excluido", lo que significa que por lo general no está sujeta a las reformas de mercado de la ACA, aunque las leyes federales apliquen reformas determinadas a los planes dentales pediátricos vendidos dentro de los mercados, y fuera a los grupos pequeños e individuos que desean una cobertura en cumplimiento con la ACA. Los productos dentales comerciales completamente asegurados que no son vendidos como en cumplimiento con la ACA se consideran "beneficios excluidos".
Mercado de seguros de salud
Un Mercado de seguros de salud es un mercado de seguros con aval federal o estatal en el que los individuos y las empresas pueden comparar y contratar planes dentales y de salud calificados. Cada estado tiene un Mercado de seguros de salud.
Con certificado para mercados
Este término describe los planes de salud que, de acuerdo con los reguladores estatales y federales, cumplen con los estándares de certificación y con los requisitos de los beneficios esenciales para la salud (EHB, por sus siglas en inglés) ordenados de manera federal, y por lo tanto, estos planes están aprobados para su comercialización tanto dentro como fuera del estado o en los mercados de seguros de salud federales.
Plan de exención
Los planes de salud que estaban en vigencia a partir del 23 de marzo de 2010 (y que cumplen con requisitos específicos) se consideran exentos, lo que significa que se los exime de muchos mandatos de la reforma para la salud. Debido a que Delta Dental se especializa en planes dentales solamente, nuestros planes son beneficios excluidos y por lo tanto se los exime de los requisitos de la ACA. Por lo tanto, la exención no se aplica a los planes dentales.
 Mercado de seguros de salud
Un Mercado de seguros de salud es un mercado de seguros con aval federal o estatal en el que los individuos y las empresas pueden comparar y contratar planes dentales y de salud calificados. Cada estado tiene un Mercado de seguros de salud. Consulte ACA.
Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) / Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos/CMS
Esta es la agencia federal que supervisa la ACA.
Cobertura mínima esencial (MEC, por sus siglas en inglés)
El tipo de cobertura que un individuo necesita tener para cumplir con el requisito de responsabilidad individual según la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Esto incluye políticas de mercado individual, cobertura basada en el empleador, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE y otras clases de coberturas.
Inscripción abierta
El periodo en el que los individuos y las empresas pueden inscribirse en los planes a través de su mercado de seguros de salud estatal o federal. Visite healthcare.gov para obtener más información sobre el periodo de inscripción abierta.
Desembolso máximo
Este es el monto que paga un afiliado por los servicios (un total de deducibles y copagos/coaseguros anuales) antes de que el plan comience a pagar el 100% de los servicios cubiertos dentro de la red. Un desembolso máximo contractual, con un plan integrado, podría alcanzar el monto anual de $6,600 por individuo y $13,200 por familia. Para los planes dentales certificados por los mercados de seguros de salud, los gastos máximos de bolsillo para los beneficios dentales esenciales pediátricos cubiertos no pueden exceder los $350 para un único niño y $700 para varios niños. Un desembolso máximo difiere de un límite máximo anual, que es un límite al monto que paga la compañía de seguro. Las máximas anuales ya no se permitirán en los planes dentales pediátricos con certificado para mercados para grupos pequeños e individuos a partir del 2014.
Plan de salud calificado (QHP, por sus siglas en inglés)
Un QHP está certificado por cada mercado de seguros de salud en el que se vende para ofrecer beneficios esenciales para la salud, seguir los límites establecidos por la ACA en los deducibles, copagos y desembolsos máximos, y cumplir con otros requisitos.
Garantía razonable
Esta es una declaración de un comprador de póliza de salud que verifica si el comprador tiene o va a obtener un plan pediátrico independiente con certificado para mercados para cubrir los EHB dentales pediátricos requeridos para grupos pequeños e individuos. Esta declaración permite que una compañía médica escriba una política o contrato para un individuo o un grupo pequeño que no incluya los beneficios dentales pediátricos. Aquello que los reguladores estatales aceptan como garantía razonable varía, y al menos un estado (California) no acepta una garantía razonable en absoluto. Su objetivo es brindar flexibilidad a los grupos pequeños e individuos para que obtengan los EHB pediátricos de un plan dental independiente, en lugar de que los obtengan solo de un plan de salud que integra o combina sus EHB pediátricos.
Programa de opciones de seguros de salud para pequeñas empresas (SHOP, por sus siglas en inglés)
SHOP es cada uno de los Mercados de seguros de salud del estado para pequeñas empresas.
Independiente
Un plan independiente se ofrece por separado de otra cobertura y puede comprarse por separado también.
Subsidio / subsidio federal
Este es un crédito fiscal (también conocido como Crédito fiscal de prima avanzada, APTC, por sus siglas en inglés) para ayudar a los individuos con el costo de las primas de los planes comprados en el mercado de seguros de salud público. Los subsidios se aplican primero a la cobertura médica y pueden usarse para cubrir también las primas de beneficios dentales solo si existe un remanente. Las pequeñas empresas pueden recibir un subsidio de crédito fiscal solo para la cobertura médica.