Mercado de seguros de salud para dentistas

Cuando se trata del Mercado de seguros de salud, en Delta Dental contamos con toda la experiencia, el conocimiento y la predisposición. Nos comprometemos a mantenerlo informado sobre la Ley de Cuidado de Salud Asequible1 (ACA, por sus siglas en inglés).

La clave para comprender los beneficios dentales de los niños según la ACA es conocer los tres tipos de acuerdos de cobertura y la forma en que cada uno de ellos puede afectar el reembolso de los servicios.

Tres tipos de cobertura dental pediátrica

A partir de 2014, los beneficios dentales de los niños según la ACA incluirán tres tipos de acuerdos: 1) integrado, 2) combinado y 3) independiente. La cobertura de cada tipo puede variar en cada estado, según como los reguladores y los mercados fijen sus normas y políticas.

Al conocer los diferentes tipos de cobertura, usted puede ayudar a que sus pacientes encuentren y elijan un plan de Delta Dental que cubra las necesidades de sus familias, así como comprender su cobertura y los costos.

Integrados

Los beneficios dentales pediátricos integrados están incluidos en la póliza médica. Las disposiciones de la cobertura dental pueden ser diferentes a lo que está acostumbrado a ver. Por ejemplo:

  • Es posible que se aplique un solo deducible alto a los beneficios dentales y médicos en conjunto. Por ejemplo, es posible que tenga que alcanzar un deducible de $2,000 por individuo ($4,000 por familia) o más antes de que un paciente sea elegible para la cobertura. Algunas compañías de planes médicos pueden no exigir este deducible para todos los servicios dentales, pueden no exigirlo solo para servicios de diagnóstico y prevención, o pueden establecer un deducible diferente menor; otros pueden actuar de otro modo.
  • Un desembolso máximo contractual2 podría alcanzar el monto de $6,600 por individuo ($6,250 en California) y $13,200 por familia. Al igual que con el deducible, éste es un máximo combinado que incluye gastos directos tanto dentales como médicos. Una vez que se alcanza el desembolso máximo, la póliza dental/médica brinda el 100% de la cobertura de todos los servicios adicionales cubiertos.
  • A diferencia de los planes dentales combinados e independientes (ver a continuación), los planes dentales integrados no se encuentran bajo los requisitos federales para garantizar un valor actuarial establecido previamente de 70% o 85% para los afiliados menores de 19 años.

Combinados

Las coberturas médicas y dentales combinadas se venden juntas, pero como dos pólizas separadas. La cobertura dental puede ser administrada por una compañía de seguro médico o una compañía de seguro dental independiente. Delta Dental se ha asociado con varias compañías médicas para ofrecer una cobertura combinada.

Las normas federales que rigen los costos compartidos3 de las coberturas dentales combinadas son una buena opción para los beneficios dentales utilizables:

  • La cobertura dental combinada califica para deducibles por separado y desembolsos máximos que no se vean afectados por la cobertura médica.
  • Por lo general, los deducibles serán bajos, desde aproximadamente $35 to $130. Luego, aplica una estructura típica de plan de beneficios dentales.
  • No hay beneficios anuales máximos, pero un desembolso máximo que nunca puede exceder $350 determinará el momento en que la póliza comience a pagar el 100% de los servicios cubiertos dentro de la red.

Independientes

La cobertura dental independiente incluye la mayoría de las mismas ventajas que la cobertura combinada que se mencionó anteriormente, al ofrecer deducibles por separado y limitados, y desembolsos máximos que nunca exceden los $350. La cobertura independiente se puede asociar a una póliza médica que incluya o no beneficios dentales pediátricos. Lo que es más, la cobertura dental independiente (y combinada) que cumple con la ACA debe ofrecer un "valor actuarial" garantizado de 70% o 85%. El valor actuarial se refiere a la parte de servicios cubiertos pagados por la compañía de seguro dental, y con los costos compartidos del paciente (copagos y deducibles).

Tenga en cuenta: A los niños que tengan cobertura dental mediante el empleador de alguien su familia no se les exige que cuenten con cobertura dental mediante la ACA.

Herramientas para proveedores: su recurso en línea sobre elegibilidad, beneficios y más

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  1. 1Los planes de salud que cumplen con la ACA incluyen los 10 beneficios esenciales para la salud (EHB, por sus siglas en inglés), uno de los cuales es el cuidado bucal pediátrico hasta los 19 años.
  2. 2El desembolso máximo es el monto que paga un paciente por servicios (total de montos anuales de deducibles y copagos/coaseguros) antes de que el plan comience a pagar el 100% de los servicios cubiertos dentro de la red. Un desembolso máximo contractual, con un plan integrado, podría alcanzar el monto de $6,650 por individuo y $13,200 por familia. El desembolso máximo es diferente al límite máximo anual ya que no existe un tiempo límite para alcanzar el desembolso máximo.
  3. 3Los gastos compartidos se refieren a los gastos de bolsillo anuales del afiliado para el cuidado de la salud. Las normas federales establecen los niveles máximos permitidos, con los planes independientes y combinados establecidos a no más de $350, y los planes integrados que combinados con la cobertura médica pueden ser de hasta $6,600 por individuo, hasta $13,200 por familia.
  4. 4Nuestro grupo de compañías de Delta Dental incluyen una Delta Dental Insurance Company (AL, FL, GA, LA, MS, MT, NV, TX y UT) y las compañías de Delta Dental de los siguientes estados: CA, DC, DE, PA/MD, NY y WV.
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