Proteja su práctica contra fraudes

Solo un pequeño porcentaje de proveedores o consumidores cometen fraude al sistema de salud, pero un pequeño porcentaje puede tener un gran impacto. Considere esto: EE. UU. gasta más de $2 billones al año en el cuidado de la salud. Al menos un 3 por ciento de ese gasto, o $68 mil millones, se pierde en fraudes cada año. 1

El fraude no solo aumenta el costo de la cobertura dental para sus pacientes, puede afectar directamente a su consultorio. Entender el fraude puede ayudarlo a mantener a su consultorio seguro.

A veces el fraude se presenta en formas previsibles, y otras es menos obvio, pero siempre deja huellas. Conozca más acerca del fraude y cómo prevenirlo.

Conozca las señales de fraude

A continuación algunas señales de fraude que pueden ocurrir en el ámbito del consultorio dental:

  • La falta rutinaria de recoger el pago completo del cliente o compartir el costo sin notificar a la aseguradora.
  • Ocultar una cobertura disponible.
  • Mal informar de las fechas para evitar los máximos del año calendario o las limitaciones de tiempo.
  • Enviar reclamaciones para servicios cubiertos cuando se proporcionan servicios no cubiertos.
  • Proporcionar servicios innecesarios.
  • Pacientes que utilizan el ID de otra persona para obtener beneficios.
  • Limitar la capacidad de las citas cuando la compensación se basa en capitación (por ejemplo en los programas dentales del tipo HMO).

Cómo trabaja Delta Dental para prevenir el fraude

Usamos varios procesos para ayudarnos a descubrir comportamientos fraudulentos y prevenir fraudes para aumentar el costo de nuestros planes, entre ellos:

  • Revisión de registros de tratamiento y financieros para ayudar a asegurarnos de que los dentistas contratados acatan los términos de su acuerdo contractual, incluyendo el cobro adecuado a los pacientes y a Delta Dental y el aviso correcto de las reclamaciones.
  • Realización de exámenes clínicos al paciente llevados a cabo por asesores dentistas independientes, quienes emiten opiniones objetivas no solo respecto de si los servicios cumplen con las normas profesionales aceptadas, sino además sobre si servicios dentales han sido brindados como se presentaron para el pago.
  • Educación de nuestros clientes, afiliados, dentistas y empleados acerca de la detección de fraude y la prevención en boletines impresos y en línea y en nuestro sitio web.
  • En algunos casos, mediante el ejercicio de la indemnización de fondos en instancias de sospecha de fraude.
  • Finalización de los acuerdos de participación de Delta Dental con dentista que han cometido fraude.
  • Aviso de casos potenciales al personal de cumplimiento de la ley estatal y federal y cooperación con investigaciones de fraude, incluidas aquellas conducidas por juntas de odontología estatales, inspectores postales y el FBI.

Proteja su práctica contra fraudes

Aprender sobre fraude es un buen comienzo. También puede:

  • Asegúrese de hacer esfuerzos razonables para recolectar coaseguros/copagos de pacientes. Dichos esfuerzos razonables incluyen:
    • Planes de pago: acordar con los pacientes para que realicen pagos mensuales, por ejemplo, u ofrecer la opción de pago con tarjeta de crédito.
    • Estados de facturación: enviar mensualmente por correo recordatorios del saldo y el monto mínimo a pagar.
    • Cobros: enviar los saldos grandes y morosos a una agencia de cobros profesional.
    • Suspender la atención a un paciente que no realice esfuerzos razonables para pagar su parte.
  • Discuta sobre la cobertura y los honorarios con los pacientes antes de realizar el tratamiento, especialmente cuando se trate de servicios opcionales o que no estén cubiertos, para que entiendan completamente sus obligaciones financieras.
  • Escriba una política de fraude, incluyendo lo que usted considera como tal. Haga que todas las personas de la oficina lean y firmen dicho documento.
  • Separe tareas relacionadas con los pagos. Por ejemplo, asigne a una persona la aceptación de los pagos y a otra los ajustes en los registros de pacientes.
  • Revise los informes de cobros y producción mensualmente. Concilie los cobros para asegurarse de que los registros de su banco y los de su oficina coinciden.
  • Verifique los porcentajes en los registros de pérdidas y ganancias mensuales, así como cualquier cambio. Por ejemplo, si los suministros dentales costaron aproximadamente 8 por ciento de su ingreso el último año y está gastando 10 por ciento este año, es importante que investigue el aumento de los gastos.
  • Use su sistema de administrador de consultorio. Puede contener informes incorporados o características que puedan ayudarlo a proteger su consultorio de fraude. Pregunte a su proveedor sobre qué está disponible.

1Asociación Nacional contra el Fraude en la Atención de la Salud, 2008