Cobertura doble

Al hablar de “cobertura doble” nos referimos a que el tratamiento dental del paciente está cubierto por más de un plan de beneficios dentales.

La “coordinación de beneficios” es el proceso que realizan las compañías de seguro para garantizar que los beneficios combinados de los planes dentales de todos los grupos no superen el 100 por ciento de los honorarios del dentista.

Información que debe incluir en reclamaciones de cobertura doble:

  • Número de identificación de ambos afiliados cubiertos
  • Relación del paciente con cada afiliado
  • Fecha de nacimiento del paciente y de cada afiliado
  • Si los padres están divorciados, el padre con quien vive el menor
  • Si Delta Dental es la compañía de seguro secundaria, la Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) de la compañía de seguro principal

Cuál es el plan principal

Si se trata de un adulto, el plan que tiene el afiliado a través de su empleo es el plan principal. El plan de su cónyuge o pareja doméstica es el plan secundario.

En algunas situaciones especiales, un afiliado puede tener dos planes, por ejemplo si tiene un plan a través de su empleo actual y un plan como jubilado. Generalmente en estos casos, el plan a través de su empleo actual es el plan principal. Si el afiliado tiene dos planes porque cuenta actualmente con dos empleos, entonces el plan que ha estado vigente por más tiempo suele ser el plan principal. Ahora bien, cada plan contiene disposiciones específicas que pueden establecer de forma diferente cómo determinar la cobertura doble. Por ello es útil consultar la Evidencia del Cobertura del afiliado para obtener más información.

Si se trata de hijos dependientes, siga la regla del cumpleaños (en vez de la regla de género). El padre cuyo cumpleaños es antes en el año tiene la cobertura principal para los hijos dependientes. El año no es relevante. Estas reglas pueden anularse mediante órdenes judiciales que establezcan cuál es la parte responsable para la cobertura de los hijos.

Por ejemplo:

Si el padre nació el 3/10/67 y la madre el 15/5/68, entonces la cobertura de la madre es la principal.

Divorcio y nuevo matrimonio

Siga las siguientes pautas generales para la presentación de reclamaciones (a menos que existan otras circunstancias, tales como una orden judicial, que establezcan cuál es la cobertura principal):

  • Cobertura principalpadre biológico que posee la custodia
  • Cobertura secundariamadrastra o padrastro que posee la custodia
  • Tercera coberturapadre biológico que no posee la custodia
  • Cuarta coberturamadrastra o padrastro que no posee la custodia

Cambios en el estado de la cobertura doble

Asegúrese de revisar y actualizar con frecuencia el estado de cobertura doble de sus pacientes. Recuerde que los pacientes pueden modificar su cobertura, especialmente en otoño o primavera, durante los periodos de inscripción abierta.

Si un paciente ya no tiene cobertura doble, escriba “paciente que ya no está cubierto por otro plan” en el formulario de reclamación (o en el campo para comentarios/observaciones de un formulario electrónico) para ayudar a garantizar que se realice el pago adecuado y para actualizar los registros de Delta Dental.

Cobertura doble con la misma compañía de Delta Dental

Un paciente puede tener cobertura doble a través de la misma compañía de Delta Dental (por ejemplo, una paciente puede tener su propia cobertura de Delta Dental de California y a la vez estar cubierta como cónyuge por el plan del marido, también un plan de Delta Dental de California).

Cuando esto ocurra, envíe solamente una reclamación a la compañía Delta Dental. Delta Dental procesará los beneficios principales, aún si debe demorarse el procesamiento de la cobertura secundaria (por falta de información de elegibilidad, por ejemplo). No hay necesidad de volver a enviar la reclamación. Se le informará por separado cuando se haya completado el procesamiento de la cobertura secundaria.

Servicios de ortodoncia

Asegúrese de presentar la información acerca de cobertura doble para procedimientos de ortodoncia, aun si la otra cobertura de seguros no incluye ortodoncia. Esto es muy importante porque algunos servicios pueden estar incluidos en la cobertura básica del paciente, aunque éste no tenga cobertura para ortodoncia específicamente. Además, esto permitirá que al calcular la parte que le corresponde pagar al paciente, Delta Dental considere toda la información de beneficios disponible.

Leyes de California para coordinación de beneficios

Si Delta Dental de California es la compañía de seguro secundaria y está sujeta a las disposiciones de la Sección 1374.19, del Código de Salud y Seguridad de California, pagará el menor de los siguientes montos: (1) el monto que pagaríamos si no existiera otra cobertura de beneficios dentales; o (2) los gastos de bolsillo que el afiliado debe pagar según el plan principal por beneficios que están cubiertos por el plan secundario.

Indique el monto total que paga la compañía de seguro principal en el anverso de un formulario de reclamación o en la sección comentarios/observaciones de un formulario electrónico y adjunte una copia de la Explicación de Beneficios de la compañía de seguro principal.

Los pagos combinados hechos por todos los planes no pueden superar el total de cargos por el tratamiento. Si usted o el paciente recibe más del 100 por ciento del cargo, el monto que está en exceso debe reembolsarse a la compañía de seguro secundaria.

Beneficios no duplicados

Algunos grupos de Delta Dental que no están sujetos a la Sección 1374.19 del Código de Salud y Seguridad de California tienen una cláusula de beneficios no duplicados en el contrato.

Esta cláusula implica que el plan secundario no pagará ningún beneficio si el plan principal pagó lo mismo o más que lo que permite el plan secundario para ese dentista.

Por ejemplo, si ambas compañías de seguro, la principal y la secundaria, pagan un 80 por ciento del servicio pero la principal permite $100 y la secundaria permite generalmente $80 para el mismo tratamiento, la compañía de seguro secundaria no haría ningún pago adicional. No obstante, si la compañía de seguro principal solo paga el 50 por ciento del cargo permitido del dentista, entonces la compañía de seguro secundaria restaría a su pago el monto que pagó el plan principal y luego pagaría la diferencia. En este caso, la compañía de seguro secundaria pagaría $14 ($80 x 80 por ciento - $50 = $14).

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