Cómo comprender y evitar las exenciones de copago

La exención de copago ocurre cuando un dentista ingresa un cargo en una reclamación que incluye un copago que el dentista nunca tuvo la intención de cobrar, lo que causa que el cargo presentado sea artificialmente mayor al cargo real que cobra el dentista. Esto hace que la compañía de seguro dental cubra la parte del cargo del paciente. Las exenciones de copagos son una manera de facturar de más a la compañía de seguro dental.

Por ejemplo: si un dentista presenta un cargo por un servicio de $100, calculamos nuestro pago según el contrato de beneficios dentales del paciente y, en el caso de este ejemplo, pagamos $80 (80 por ciento de beneficio, con 20 por ciento de copago del paciente). Si el dentista no se encarga de cobrarle al paciente los $20 restantes, el cargo real del dentista por el servicio es de $80, no $100. Así, Delta Dental pagó de más (pagamos el 100 por ciento de $80 en lugar del 80 por ciento de $80).

Las exenciones de copagos infringen el acuerdo de participación entre dentista contratado y Delta Dental así como el contrato de beneficios dentales del paciente. Esto puede poner en riesgo la estabilidad de la cobertura dental del paciente ya que los costos se incrementan porque suponemos que el cargo facturado de más es preciso y consideramos nuestras primas según los costos dentales inflados. Al aumentar las primas aumentan, los grupos pueden considerar dar de baja los beneficios dentales completamente. Delta Dental puede también dar por finalizado el acuerdo de participación del dentista si un dentista exime regularmente los copagos del paciente.

Para evitar la sobrefacturación, siempre realice esfuerzos razonables para cobrar el coaseguro/copago del paciente. Dichos esfuerzos razonables incluyen:

  • Planes de pago: acordar con los pacientes para que realicen pagos mensuales, por ejemplo, u ofrecer la opción de pago con tarjeta de crédito.
  • Estados de facturación: enviar mensualmente por correo recordatorios del saldo y el monto mínimo a pagar.
  • Cobros: enviar los saldos grandes y morosos a una agencia de cobros profesional.
  • Suspender la atención a un paciente que no realice esfuerzos razonables para pagar su parte.

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