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Términos de seguro

Accepted fee (Tarifa permitida)
El monto en dólares que el dentista a cargo acordó aceptar como pago total por parte de Delta Dental y el paciente. Este monto se detalla en el aviso que acompaña el pago de una reclamación.
Amalgam (Amalgama)
El material comúnmente usado en los empastes para rellenar los huecos dejados por las caries dentales; también llamado "empaste plateado". La amalgama dental es una combinación de plata, mercurio y otros materiales.
Annual maximum (Límite máximo anual)
El monto total en dólares que un plan paga por los cuidados dentales en los que ha incurrido un afiliado individual o una familia (bajo un plan familiar) dentro de un periodo de beneficio específico, comúnmente dentro de un año calendario.
Balance billing (Facturación de saldos)
Tarifa por servicios dentales facturados al afiliado por montos superiores a la porción del coseguro del afiliado. Los dentistas de Delta Dental acuerdan aceptar las tarifas del contrato de Delta Dental y no facturar montos superiores a las mismas. Los dentistas no contratados no tienen obligación alguna de limitar el monto de sus tarifas.
Basic services/basic benefits (Servicios básicos/beneficios básicos)
Una categoría de servicios dentales en un contrato de beneficios dentales que se pagan por servicio, la cual incluye generalmente restauraciones (empastes), cirugía oral (extracciones), endodoncia (canales radiculares), tratamiento periodental (alisado radicular) y sellantes. (Esto puede variar por contrato). Comúnmente, se aplica el mismo porcentaje de coseguro para todos los servicios agrupados como servicios básicos.
Beneficios
Los montos que Delta Dental paga por servicios dentales cubiertos bajo el contrato del afiliado.
Cafeteria plan (Plan de cafetería)
Es un programa de beneficios según el cual ser permite a los empleados elegir de una selección ("menú) de planes de beneficios.
Capitation (Capitación)
La compensación que se paga a los dentistas generales en los planes de beneficios dentales de paneles cerrados (tales como DHMO) por proporcionar servicios cubiertos a afiliados asignados a sus consultorios. Los planes de Delta Dental basados en la capitación exigen a los afiliados seleccionar un dentista de la red, del que recibirán todos o la mayoría de los tratamientos, y al afiliado se le exige pagar un monto predefinido ("copago") para cada procedimiento al momento del tratamiento.
Claim/claim form (Formulario de reclamación/Reclamación)
Un formulario estándar que proporciona una declaración detallada enviada por un afiliado o un dentista que exige el pago de beneficios por los servicios dentales provistos. Los dentistas de Delta Dental siempre presentan formularios de reclamación en nombre de los afiliados y aceptan el pago directamente de Delta Dental de modo que a los pacientes no se les exija pagar primero y esperar los reintegros. Los formularios de reclamación son también utilizados para solicitar un presupuesto antes del tratamiento.
Closed panel plan (Plan de panel cerrado)
Un tipo de plan dental en el que los afiliados deben visitar a un dentista previamente seleccionado o de una red asignada para poder obtener los beneficios.
Coinsurance (Coseguro)
La contribución del afiliado, que se expresa como un porcentaje fijo, de valor autorizado en el contrato. Por ejemplo, un beneficio que es pagado a un 80 por ciento por el plan genera una obligación de coseguro del 20 por ciento para el afiliado. El coseguro se aplica después de que el afiliado cumple con el deducible requerido.
Coordination of benefits (COB) (Coordinación de beneficios, COB)
Un proceso que las compañías dentales usan para determinar el orden de pago y el monto que cada compañía dental pagará cuando una persona recibe servicios dentales que están cubiertos por más de un plan de beneficios. COB garantiza que no más del 100 por ciento de los cargos por servicios están pagados cuando un afiliado tiene cobertura bajo dos o más planes de beneficios (doble cobertura); por ejemplo: un niño que tiene cobertura por los planes de ambos padres.
Copago
Un monto fijo en dólares que un afiliado bajo ciertos planes dentales (tales como un plan del tipo DHMO) se encuentra obligado a pagar al momento que el servicio es provisto.
Contract benefit level (Nivel de beneficios por contrato)
El porcentaje del máximo valor autorizado en el contrato que Delta Dental paga después que se ha cumplido con el deducible.
Contracted dentist (Dentista contratado)
Un dentista que tiene un contrato con Delta Dental para participar en una red de Delta Dental. El dentista acuerda aceptar la determinación de las tarifas de Delta Dental como el pago total de los servicios provistos a un afiliado de un plan de Dental. (También puede ser denomidado dentista participante, dentista de la red o dentista que se contrata).
Contracted fee (Cargo contratado)
El cargo por el que un procedimiento individual que un dentista contratado ha acordado aceptar como pago total por los servicios cubiertos provistos a un afiliado.
Deductible (Deducible)
El monto en dólares que cada afiliado (o colectivamente como una familia por cobertura de grupo familiar) debe pagar por ciertos servicios cubiertos antes de que Delta Dental comience a pagar los beneficios.
Diagnostic and preventive services (Servicios de diagnóstico y preventivos)
Una categoría de servicios dentales en un contrato de beneficios dentales de pago por servicio que generalmente incluye exámenes orales, limpiezas de rutina, radiografías y topicaciones con flúor. (Esto puede variar por contrato). Comúnmente, el mismo porcentaje de coseguro se aplica a todos los servicios agrupados bajo servicios de diagnóstico y preventivos.
Dual choice (Elección doble)
Un programa que permite a los afiliados seleccionar uno de dos o más planes dentales. (También puede ser denominado como "elección doble").
Dual coverage (Cobertura doble)
Cuando el tratamiento dental para un afiliado está cubierto por más de un plan de beneficios dentales, como cuando los servicios dentales son provistos a un niño que está cubierto por los planes de ambos padres.
Fecha de vigencia
La fecha en que se inicia un contrato de beneficios dentales. La fecha de vigencia también puede ser usada para describir la fecha en que comienzan los beneficios para un afiliado de un plan.
Eligible enrollee (Afiliado elegible)
Un afiliado que ha cumplido con los requisitos de elegibilidad bajo un plan de Delta Dental.
Eligibility (Elegibilidad)
Las circunstancias o condiciones que definen quién y cuándo una persona puede ser elegible para afiliarse a un plan y/o una categoría específica de servicios cubiertos. Estas circunstancias o condiciones pueden incluir permanencia en el empleo, categoría laboral, tiempo por el que un afiliado ha estado cubierto por el plan, dependencia, límites de edad de hijos y estudiantes, etc.
Fee-For-Service (Pago por servicio)
La compensación que se paga a los dentistas basada en un monto por servicios. Un plan de pago por servicios le permite generalmente a los afiliados seleccionar libremente a un dentista de la red o no contratado para proporcionar el servicio. Delta Dental Premier® y Delta Dental PPOSM son planes de pago por servicios.
Freedom of choice (Libertad de elección)
La característica de un plan que permite a un afiliado consultar a cualquier dentista con la licencia correspondiente y recibir beneficios para servicios cubiertos.
Health maintenance organization (HMO) (Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)
Una entidad que está autorizada a emitir un plan de beneficios en el que los afiliados reciben todos o la mayoría de los tratamientos a través de un consultorio previamente seleccionado o previamente asignado. El dentista recibe un pago de capitación mensual por cada paciente que seleccione o sea asignado a ese consultorio independientemente de la cantidad de servicios que reciba el paciente. (Ver "Capitación")
Indemnity/indemnity plan (Indemnización/plan de indemnización)
(Ver pago por servicio)
In-Network/Out-of-Network (Dentro de la red/Fuera de la red)
Los servicios provistos en un plan ya sea tanto por un dentista contratado o un dentista no contratado. Los dentistas dentro de la red han acordado participar en un plan y proporcionar tratamientos de acuerdo con ciertas pautas administrativas y para aceptar el cargo establecido en el contrato como el pago total. Los planes diferentes son provistos cada uno por redes distintas de dentistas. Los dentistas de Delta Dental PPO son dentistas dentro de la red de los planes de Delta Dental PPO. Los dentistas de Delta Dental Premier se encuentran dentro de la red para los planes Delta Dental Premier. Los dentistas de DeltaCare USA® se encuentran dentro de la red para los planes DeltaCare USA. Los dentistas que no pertenecen a Delta Dental se encuentran fuera de la red para todos estos planes.
Lifetime maximum (Beneficio máximo de por vida)
El monto acumulado en dólares que un plan pagará por los cuidados dentales provistos a un afiliado individual o una familia (bajo un plan familiar) durante la vida de un afiliado o del plan. Los beneficios máximos de por vida se aplican generalmente a servicios específicos tales como tratamientos de ortodoncia.
Limitations and exclusions (Limitaciones y exclusiones)
Los planes dentales comúnmente no cubren todos los procedimientos dentales. Cada plan incluye una lista de cuadros o circunstancias que limitan o excluyen servicios de la cobertura. Las limitaciones pueden estar relacionadas con el tiempo o la frecuencia (la cantidad de procedimientos permitidos durante un periodo especificado); por ejemplo: no más de dos limpiezas dentales en doce meses o una limpieza dental cada seis meses. Las exclusiones son los servicios dentales que no están cubiertos por el plan.
Major services (Servicios especializados)
Una categoría de servicios dentales dentro de un contrato de beneficios dentales de pago por servicios en la que generalmente se incluyen coronas, dentaduras postizas, implantes y cirugía oral. (Esto puede variar por contrato). Comúnmente, se aplica el mismo porcentaje de coseguro a todos los servicios agrupados bajo servicios especializados.
Network (Red)
Un panel de dentistas que acuerda por contrato brindar tratamientos conforme a las pautas administrativas para un determinado plan, entre las que se incluyen los límites a las tarifas que se aceptarán como pago total.
Open access (Acceso abierto)
La característica de un plan que permite a los afiliados consultar a los dentistas de su elección (libertad de elección). También en algunas ocasiones se lo utiliza para describir la capacidad que tiene un afiliado de buscar tratamiento de parte de un especialista sin haber obtenido un referido previo de su proveedor de atención primaria.
Open enrollment (Inscripción abierta)
El periodo (por lo general dos semanas o un mes al año) en el que los individuos y afiliados calificados (empleados elegibles) pueden inscribirse o cambiar la cobertura de su elección en los planes de beneficios de grupo.
Out-of-pocket costs (Costos directos)
Cualquier monto que el afiliado está obligado a pagar, como coseguro o copagos, deducibles, y costos que sean superiores al límite máximo anual.
Participating dentist (Dentista participante)
Ver Dentista contratado.
Patient's share (Contribución del paciente)
La porción del pago a un dentista que el afiliado debe pagar por los servicios cubiertos, como coseguro, copago y deducible remanente, cualquier monto que supere los máximos del plan y/o todos los servicios que no están cubiertos por el plan.
Preauthorization (Autorización previa)
Un requisito que el tratamiento recomendado debe primero tener aprobado por el plan antes de que el tratamiento sea provisto para que el plan pueda pagar los beneficios para tales servicios.
Preferred provider organization (PPO) plan (Plan de una Organización de Proveedores Preferidos, PPO)
Un plan de pago por servicio reducido que permite a los afiliados consultar a cualquier dentista, pero les recomienda consultar a un dentista de la red de una PPO para minimizar los costos directos. Generalmente, los afiliados pagan menos cuando consultan a un dentista de una PPO.
Prepaid plan (Plan prepagado)
Término que se usa para describir a un plan de beneficios en el que un proveedor de servicios dentales le paga (paga previamente) a un dentista dentro de la red un monto con capitación por cada paciente inscrito en (asignado a) su consultorio. Los afiliados reciben todos o la mayoría de los tratamientos en los consultorios dentales donde se encuentran inscritos, y el afiliado paga un copago previamente pautado para cada procedimiento.
Primary enrollee (Afiliado principal)
Un individuo (comúnmente, un empleado o miembro de una asociación) que cumple con los requisitos de elegibilidad para su inscripción en un plan dental. A los familiares de un afiliado principal se los denomina dependientes.
Preventive services (Servicios preventivos)
Ver "Servicios de diagnóstico y preventivos".
Pre-treatment estimate (Presupuesto antes del tratamiento)
El presupuesto escrito que Delta Dental realiza sobre los beneficios disponibles para una fecha específica, y que proporciona a un afiliado o dentista consultado con anticipación a un tratamiento propuesto. Los presupuestos antes del tratamiento están sujetos a las limitaciones de la política y la elegibilidad del paciente en el momento que prestan los servicios. (También puede ser denominado como determinación previa).
Provider (Proveedor)
Cualquier dentista con la licencia correspondiente que preste servicios de cuidado dental a un afiliado. Esto incluye a dentistas generales y especialistas en: endodoncia, periodoncia, ortodoncia, odontología pediátrica, cirugía oral y prostodoncia.
Submitted fee (Honorarios presentados)
El monto que un dentista factura y que se registra en una reclamación como cargo para un procedimiento específico.
Table program (Programa de tabla)
Un plan dental donde los beneficios están basados en una tabla específica o programa de valores o tarifas autorizados. La tabla detalla el monto máximo que un plan pagará por cada procedimiento. Los afiliados son responsables de pagar toda diferencia entre el monto que el plan paga y el monto que el dentista cobra por el servicio. Para los dentistas no contratados, no hay un límite para el monto que el dentista puede cobrar.
Usual fee (Cargo regular)
El monto que comúnmente cobra un proveedor por un servicio particular.
Waiting period (periodo de espera)
El tiempo especificado en el que una persona debe estar inscrita en un plan antes de ser elegible para los beneficios o para una categoría de beneficios específica.