Información sobre la cobertura dental

La mejor manera de sacar el mayor provecho de su cobertura dental es conocer sus características. Nuestro mejor consejo es que lea la información sobre sus beneficios antes de ir al dentista.

Información básica del plan

1. La mayoría de las compañías de seguro ofrecen una variedad de planes de beneficios con diferentes características. Es posible que tenga compañeros de trabajo o amigos que también estén bajo la cobertura de Delta Dental, pero tal vez tengan un plan diferente del suyo.
2. Es posible que su dentista no "participe" en la red de su plan dental. Si su dentista participa, presentará su reclamación. Si no participa, usted será responsable de pagarle a su dentista y de presentar la reclamación a Delta Dental o a otra compañía de seguro.
3. Si tiene derecho a beneficios de más de un plan dental para grupos, la cantidad que le paguen los planes combinados no excederá el 100 por ciento de sus gastos dentales. Los beneficios para dependientes varían según el plan. Preste particular atención a las cláusulas especiales y disposiciones sobre los dependientes.
4. Los beneficios dentales se calculan dentro de un "periodo de beneficios", que es generalmente un año, pero no siempre coincide con el año calendario. Verifique la información sobre sus beneficios para saber cuándo este acercándose al pago de deducibles o a los máximos del plan.

Conceptos clave

• Máximos
• Deducibles
• Coseguro
• Niveles de reembolso
• Presupuesto previo al tratamiento
• Limitaciones y exclusiones

Máximos

La mayoría de los planes dentales tienen un máximo anual en dólares. Esta es la cantidad máxima en dólares que un plan dental pagará por el costo del cuidado dental en un periodo específico de beneficios (generalmente de enero a diciembre). El paciente es el único responsable de pagar los costos que excedan el límite máximo anual. Consulte el folleto de su plan para obtener información específica sobre su plan.

Deducibles

La mayoría de los planes dentales tienen un deducible específico en dólares. Funciona como un seguro de automóvil. Durante un periodo de beneficios, usted tendrá que cubrir una parte de su cuenta dental antes de que su plan de beneficios cubra su costo del tratamiento dental. La información de su plan le aclarará cómo funciona su deducible. Los planes varían en este punto. Por ejemplo, algunos planes dentales aplicarán el deducible a tratamientos preventivos o de diagnóstico, y otros no lo harán.

Coseguro

Muchos planes de seguro tienen una cláusula de coseguro. Esto quiere decir que el plan de beneficios paga un porcentaje predeterminado del costo de su tratamiento, y usted es responsable de pagar el saldo restante. Lo que usted paga recibe el nombre de coseguro y forma parte de su costo directo. Se paga inclusive después de que se alcanzó el deducible.

Niveles de reembolso

Muchos planes dentales ofrecen tres clases o categorías de cobertura. Cada clase proporciona tipos específicos de tratamiento y generalmente cubre dichos tratamientos con un determinado porcentaje. Cada clase también especifica las limitaciones y exclusiones (ver encabezados acerca de estos temas en otra parte de esta sección). Los niveles de reembolso varían según el plan; por lo tanto, asegúrese de leer atentamente la información sobre sus beneficios.

Esta es la forma en que normalmente funcionan los tres niveles:

• Clase I: los procedimientos son de diagnóstico y preventivos y en general tienen el porcentaje más alto de cobertura (por ejemplo, del 80 al 100 por ciento de las asignaciones máximas del plan). El objetivo es dar a los pacientes un incentivo financiero para que soliciten cuidado preventivo o temprano, porque dicho cuidado puede evitar afecciones dentales más graves o la enfermedad dental en sí misma.
• Clase II: incluye procedimientos básicos tales como rellenos, extracciones y tratamiento periodontal, que algunas veces se reembolsan en porcentajes levemente menores (por ejemplo, del 70 al 100 por ciento).
• Clase III: es para los servicios más completos y generalmente se reembolsa a un porcentaje inferior (por ejemplo, 50 por ciento). La Clase III puede tener un tiempo de espera antes de que se cubran los servicios.

Presupuesto previo al tratamiento

Si su cuidado dental va a ser extenso, deberá pedirle a su dentista que complete y entregue una solicitud de cálculo del costo, lo que algunas veces se denomina presupuesto previo al tratamiento. Esto le permitirá conocer de antemano qué procedimientos están cubiertos, la cantidad que el plan de beneficios pagará por el tratamiento y el monto que usted deberá pagar. El presupuesto previo al tratamiento no es una garantía de pago. Cuando se completen los servicios y se reciba una notificación por el pago, Delta Dental calculará dicho pago en base a su elegibilidad actual, el monto restante en su límite máximo anual y los requisitos de los deducibles.

Limitaciones y exclusiones

Los planes dentales están diseñados para contribuir con parte de sus gastos dentales y es posible que no cubran todas las necesidades relacionadas con su cuidado dental. El plan típico incluye limitaciones y exclusiones, lo que significa que el plan no cubre todos los aspectos del cuidado dental. Esto se puede relacionar con el tipo o la cantidad de procedimientos, la cantidad de visitas o los límites de edad. Estas limitaciones y exclusiones están cuidadosamente detalladas en el folleto de su plan y deben ser leídas con detenimiento. Este folleto le ayudará a plantearse expectativas realistas sobre cómo puede funcionar para usted su plan dental.

Las autorizaciones de ciertos procedimientos cubiertos bajo sus beneficios pueden estar sujetas a limitaciones o denegaciones según el criterio médico que aplique el personal asesor de dentistas con la licencia correspondiente de Delta Dental. Conservamos pautas escritas para el uso de criterios clínicos en la determinación de beneficios. Puede obtener una copia de dichas pautas para:

• Beneficios básicos
• Beneficios de coronas, inlays y onlays y de restauraciones con molde
• Beneficios de prostodoncia

si nos envía un pedido por escrito para la categoría específica de beneficio o clase de procedimiento dental.

Los materiales que se le proporcionan son los lineamientos que se siguen para autorizar, modificar o denegar el cuidado a personas con enfermedades o cuadros similares. El cuidado y tratamiento específicos pueden variar según la necesidad individual y los beneficios cubiertos establecidos en su contrato.