Valores máximos autorizados en el contrato

Los valores máximos autorizados en el contrato son los montos totales de reembolsos, según el plan de beneficios del afiliado, sobre los cuales Delta Dental calcula su pago y la obligación financiera del paciente.

Ejemplo: Si el dentista envía honorarios en una reclamación por $120 y el valor máximo autorizado en el contrato es de $100, Delta Dental calculará su pago y el pago del paciente basándose en los $100.

Cómo se determinan los valores máximos autorizados en el contrato

Dependiendo de cada estado, los valores máximos autorizados en el contrato se derivan de una variedad de factores, entre los que se incluyen datos de honorarios en las reclamaciones, envíos de honorarios por parte de los dentistas (no se aplica a Delta Dental of Pennsylvania), factores económicos actuales y/u otros datos.

Los valores autorizados dependerán del tipo de plan. Por ejemplo, los valores autorizados para Delta Dental PPOSM son diferentes, en la mayoría de los casos, de los del plan Delta Dental Premier®.

Los valores máximos autorizados en el contrato diferirán al cambiar el código postal de 5 dígitos. No obstante, los dentistas de Delta Dental contratados no pueden cobrar a sus pacientes de Delta Dental más del monto que Delta Dental determina que sea la parte correspondiente al paciente.

Cómo se actualizan los valores máximos autorizados en el contrato

Delta Dental revisa en forma periódica los valores autorizados. Los actualizamos con regularidad, generalmente cada 6 a 24 meses. Se exige que se envíen estas actualizaciones primero para que las aprueben los organismos reguladores estatales de muchas comunidades.

Para DeltaCare® USA, no se aplican los valores máximos autorizados en el contrato. Los afiliados tienen un copago fijo para todos los servicios cubiertos y no se les puede facturar por saldos.

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