Comenzar: nuestra perspectiva administrativa
Esta guía pone la información de su plan usada más frecuentemente al alcance de su mano.
Contenidos
Conozca su planarriba
Contrato de grupo
Cuando reciba su contrato de grupo, por favor léalo cuidadosamente. Su contrato es el documento de control para su plan de beneficios dental; sin embargo, esta guía puede ser usada como documento de referencia para las políticas administrativas, limitaciones y exclusiones, detalles de cobertura y acuerdos de pago. Si tiene preguntas sobre su cobertura, por favor contacte con su gestor de cuentas.
Cambios en el contrato
Su contrato de grupo puede cambiar porque su organización haya solicitado una modificación en su acuerdo o debido a requisitos regulatorios. Si hubiera un cambio en el contrato, emitiremos un contrato revisado o una modificación (o carta de renovación). Los nuevos contratos sustituirán a la versión anterior del contrato. Las cartas de modificación y renovación serán incorporadas como parte de su contrato existente y deberían ser conservadas como parte de los documentos del contrato.
Folleto de beneficios
Una de las formas más rápidas de revisar los beneficios es entrando en Servicios en línea. Sin embargo, tambien proporcionamos una Evidencia de cobertura o Certificado de cobertura que detalla las principales provisiones del contrato, incluyendo beneficios del plan, limitaciones y exclusiones del plan de beneficios dentales.
Su gestor de cuentas coordinará el proceso para proporcionar a su organización una copia electrónica para la distribución de sus afiliados cubiertos.
Gestión de las inscripcionesarriba
Nuestros grupos gestionan los cambios en elegibilidad en una variedad de formatos. Aceptamos la transferencia segura electrónica de archivos y los cambios de elegibilidad mediante nuestra herramienta en línea de elegibilidad así como formularios de impresión en copia impresa.
Añadir inscripción
Puede añadir afiliados y dependientes en una inscripción abierta o debido a un evento de cualificación como matrimonio, cambio de empleo del esposo/a, nuevo hijo, muerte de dependiente, nueva contratación, etc. Los cambios de elegibilidad recibidos hasta el 15 del mes entrarán en vigor desde el día uno del mismo mes. En la mayoría de los casos, la elegibilidad recibida tras el 15 del mes, entrará en vigor el primer día del siguiente mes.*
También puede realizar adiciones retroactivas. El grupo es responsable de cualquier prima debida por el afiliado comenzando desde la fecha de vigencia inicial del afiliado.
Finalización de la inscripción
Las bajas retroactivas serán aceptadas hasta un plazo de los tres meses precedentes, siempre que no hayamos pagado ninguna reclamación para el afiliado durante ese periodo. Si se han pagado reclamaciones en los 60 días anteriores, la fecha de finalización de cobertura será establecida desde final del mes en el que se prestaron los servicios.
Provisiones especiales
Su contrato de grupo puede contener también provisiones especiales para las adiciones de elegibilidad y bajas, así como provisiones para cambios retroactivos. Si es así, su contrato servirá como el documento aplicable.
* Para los afiliados de DeltaCare USA, las primas deben ser ajustadas posteriormente a la fecha de inscripción del afiliado tras encontrar errores administrativos hechos por el administrador. Tras el descubrimiento de errores administrativos hechos por el afiliado con respecto a los datos de inscripción, la cantidad de créditos que pueden tomarse no superarán las primas para el mes corriente en que las primas se deben, más dos meses de primas retroactivas. Además, la cantidad total de créditos que pueden tomarse en cualquier fecha vencidad no superará el 10% de la cantidad facturada para esa fecha.
Realizar consultasarriba
Puede comprobar la elegibilidad del afiliado y los beneficios de tres formas:
- Conéctese en línea 24 horas al día, 7 días a la semana.
- Llame a nuestra línea telefónica de respuesta interactiva por voz.
- Llame a nuestro Servicio al Cliente gratuito de lunes a viernes.
Necesitará el número de ID del afiliado y la fecha de nacimiento para acceder a esta información.
En línea
Contacte con su gestor de cuentas para obtener acceso a los servicios en línea como administrador de beneficios. Una vez que se haya registrado y entrado, puede ver los beneficios o comprobar la elegibilidad de los empleados. Para ver la información, necesitará el número ID del afiliado primario, nombre, apellido y fecha de nacimiento.
Teléfono
Llame al número de teléfono de su Servicio al cliente local y siga las instrucciones en inglés o español para obtener la información que necesita. Cuando compruebe la elegibilidad de un afiliado, por favor tenga a mano el número de ID del afiliado primario y la fecha de nacimiento. (Consejo: Cuando introduzca las fechas de nacimiento utilice el formato de dos dígitos. Por ejemplo, 2 de enero de 2009 debería instroducirse 010209.)
Fax
Tras contactar con su Servicio al cliente local, también puede obtener una copia por fax de la elegibilidad y los beneficios (así como listados de dentistas) tras seguir las instrucciones e introducir su número de fax.
Presentación de reclamacionesarriba
Para Delta Dental PPOSM y Delta Dental Premier®
Todos los dentistas de Delta Dental enviarán las reclamaciones para sus afiliados. Sin embargo, si un afiliado elige visitar un dentista que no pertenece a Delta Dental, él o ella quizá necesite enviar la reclamación personalmente.
Aceptamos cualquier formato de formulario de reclamación estándar, y también proporcionamos un formulario de reclamación para impresión que usted o sus afiliados puede imprimir desde nuestro sitio Web. Todas las reclamaciones enviadas deben incluir el número de ID del afiliado, fecha de nacimiento, número de grupo, y la firma del dentista y debe ser enviada a nuestra dirección de reclamaciones.
Tras procesar la reclamación, enviaremos una declaración de beneficios a su afiliado. La explicación proporcionará información detallada en referencia a los beneficios recibidos y a la responsabilidad de pago.
Para DeltaCare® USA
DentalCare USA no tiene formularios de reclamación para enviar. Sin embargo, si los afiliados visitan a un dentista diferente a su dentista de DentalCare USA seleccionado para atención de emergencia fuera de su área, necesitarán enviar su formulario de reclamación propio.
Por favor consulte su Evidencia de cobertura, Certificado de cobertura o Contrato de servicio dental en grupo para ver los detalles específicos sobre las limitaciones y exclusiones de su plan cuando reciba atención de emergencia fuera del área.
Aceptamos cualquier formato de formulario de reclamación estándar para atención de emergencia fuera del área, y también proporcionamos un formulario de reclamación para imprimir que usted o sus afiliados pueden imprimir desde nuestro sitio Web. Todas las reclamaciones enviadas deben incluir el número de ID del afiliado, fecha de nacimiento, número de grupo, y la firma del dentista y debe ser enviada a nuestra dirección de reclamaciones.
Tras procesar la reclamación, enviaremos una declaración de beneficios a su afiliado. La explicación proporcionará información detallada acerca de los beneficios de emergencia fuera de área recibidos y la responsabilidad de pago.
*En algunos estados, DeltaCare USA se ofrece como un plan de acceso abierto, con el cual los afiliados pueden recibir tratamiento de cualquier dentista con la licencia correspondiente; sin embargo se aplican deducibles y máximos a los servicios prestados por un dentista fuera de la red. Las disposiciones respecto a copagos y tratamiento fuera de la red varían en Alaska, Connecticut, Idaho, Louisiana, Maine, Mississippi, Montana, New Hampshire, North Carolina, Oklahoma, South Dakota y Vermont.
Gestión de la facturaciónarriba
Facturación
Las facturas están disponibles electrónicamente mediante nuestra solicitud de Facturación y reconciliación en línea y también como copias impresas para envio por correo. Se generan a intervalos diferentes dependiendo del plan y el producto seleccionado por el grupo. Quizá tenga acuerdos de facturación especiales como parte de su contrato. Por favor hable con su gestor de cuentas si tiene preguntas sobre sus acuerdos de facturación y pago.
Opciones de pago
Aceptamos pago por cheque, transferencia bancaria y crédito Automatic Clearing House (ACH) o transacciones de débito.* Los grupos inician todas las transacciones excepto las transacciones de débito ACH, las cuales iniciamos nosotros. También ofrecemos pago en línea mediante nuestra aplicación de Facturación y reconciliación en línea.
Pagos automáticos
Pregunte a su gestor de cuentas cómo configurar los pagos automáticos. Usamos un Automatic Clearing House (ACH) para los pagos automáticos. Las transacciones de débito ACH se realizan contra una cuenta bancaria designada y autorizada por usted mediante un Formulario de acuerdo ACH.
*Los pagos a DeltaCare USA no pueden realizarse con transacciones de débito ACH.
Intervención en trabajo en progresoarriba
Para Delta Dental PPOSM y Delta Dental Premier®
Créditos de intervenciones para máximos y deducibles
Cuando la cobertura nueva de un grupo entra en vigor, los afiliados a menudo necesitan satisfacer nuevos deducibles, y también reciben nuevas cantidades máximas. Sin embargo, algunos grupos solicitan que respetemos las cantidades deducibles de los afiliados para el año actual. Se conocen como créditos de intervención. Podemos acomodar esta petición.
Si su plan dental proporciona créditos de intervención, debemos recibir las cantidades debidas hacia el máximo del plan en el plan anterior. La forma más eficaz de proporcionar esta información es facilitarnos un archivo de la aseguradora anterior con los nombres de los pacientes, fechas de nacimiento, nombres de los afiliados y números de la seguridad social, junto con las cantidades deducibles y máximos. Su director de implementación y gestor de cuentas pueden ayudarle con esta transición.
Trabajo en progreso de ortodoncia
Si los beneficios de su grupo incluyen servicios de ortodoncia, cubrimos a los nuevos afiliados que están recibiendo actualmente tratamiento de ortodoncia tras la fecha de vigencia del nuevo afiliado.
Requerimos que el ortodoncista envie el plan de tratamiento y el estado del tratamiento con la reclamación inicial. También necesitamos evidencias de la cantidad pagada hasta la fecha por el afiliado y/o la anterior compañía de seguro.
Revisaremos el plan de tratamiento y aplicaremos los beneficios al máximo del empleado tras restar los beneficios cubiertos anteriormente bajo el plan anterior de acuerdo con las provisiones específicas de su contrato de grupo.
Otro trabajo en progreso
Cubriremos las reclamaciones por procedimientos iniciados y completados tras la fecha de vigencia de cobertura del afiliado. Sin embargo, no cubrimos los procedimientos iniciados antes de la fecha de vigencia de la cobertura de su plan.
Para DeltaCare® USA
Trabajo en progreso de ortodoncia*
El tratamiento de ortodoncia en progreso está limitado a los afiliados de DeltaCare USA que, en el momento de la fecha de vigencia original, están recibiendo un tratamiento iniciado bajo su plan de empleado dental patrocinado anterior, asiempre que sigan siendo elegibles bajo el programa de DentalCare USA.
El tratamiento activo significa que el movimiento de dientes ha comenzado. Los afiliados son responsables de todos los copagos y tarifas sujetas a las disposiciones de su plan dental anterior. DeltaCare USA es responsable financieramente sólo de las cantidades no pagadas por el plan dental anterior para los casos de ortodoncia cualificados.
Otro trabajo en progreso
Los procedimientos iniciados antes de la fecha de vigencia del afiliado no están cubiertos. (Por favor tenga en cuenta que esto es diferente a la fecha de vigencia del contrato de grupo.)
*Por favor consulte su Evidencia de cobertura o Certificado de cobertura. Su plan de DeltaCare USA puede no proporcionarle cobertura para trabajo de ortodoncia en progreso.
